.jpg)
Το σύνδρομο κοιλιακού πόνου από ναρκωτικά (narcotic bowel syndrome ή NBS) είναι η παράδοξη εμφάνιση κοιλιακού πόνου εξαιτίας της χρήσης οπιοειδών που χορηγούνται ως αναλγητικά.
Έως 40% των ενηλίκων υποφέρουν από χρόνιο πόνο που οδηγεί σε σημαντική επιβάρυνση της ποιότητας ζωής, απώλεια παραγωγικού χρόνου, και έμμεσες δαπάνες που υπολογίζονται σε πάνω από 60 δις δολάρια μόνο στις ΗΠΑ. Τα οπιοειδή (πχ μορφίνη) χρησιμοποιούνται σε μετρίου έως σοβαρού βαθμού πόνο σε καρκινοπαθείς και μη καρκινοπαθείς και μάλιστα σε ολοένα αυξανόμενο ποσοστό. Υπολογίζεται ότι περίπου το 3% των ενηλίκων στις ΗΠΑ λαμβάνουν οπιοειδή για χρόνιο πόνο (πλην καρκίνου), και περίπου 250 εκατομμύρια συνταγές εκδίδονται για οπιοειδή κάθε χρόνο.
Η υπεραλγησία από οπιοειδή ορίζεται ως η αυξημένη αίσθηση του πόνου είτε στο ίδιο σημείο όπου εντοπιζόταν αρχικώς ο πόνος είτε σε ένα διαφορετικό σημείο, η οποία δεν ελέγχεται με αύξηση της δόσης των οπιοειδών.
Το σύνδρομο NBS είναι ένα παράδειγμα αυτού του είδους υπεραλγησίας που εντοπίζεται στο πεπτικό σύστημα σε 4.2-6.4% των ανθρώπων που κάνουν συστηματική χρήση οπιοειδών, και συχνά υποδιαγιγνώσκεται επειδή πολλοί κλινικοί γιατροί αγνοούν ότι η μακροχρόνια χορήγηση οπιοειδών δυνατόν να επιδεινώσει τον πόνο για τον οποίο χορηγείται. Οι πιθανολογούμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί με τους οποίους τα οπιοειδή επιδρούν στο κεντρικό νευρικό σύστημα διαταράσσοντας την αίσθηση του πόνου περιλαμβάνουν την πρόκληση φλεγμονής στο νωτιαίο μυελό και τη δυσλειτουργία της δραστηριότητας των υποδοχέων των οπιοειδών.
Επιπλέον, με τη συχνή χρήση, τα οπιοειδή δυνατόν να επιβραδύνουν την κινητικότητα του εντέρου οδηγώντας σε δυσκοιλιότητα, μετεωρισμό, ναυτία ή περιοδικό έμετο. Τα παραπάνω συμπτώματα ενδέχεται να συνοδεύουν το σύνδρομο NBS, εντούτοις δεν οφείλονται στη δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά αποτελούν ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών φαρμάκων (το σύνδρομο αυτό καλείται δυσλειτουργία πεπτικού συστήματος από οπιοειδή, ή δυσκοιλιότητα από οπιοειδή).
Τα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο NBS περιλαμβάνουν χρόνιο ή συχνά υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος που αντιμετωπίζεται με υψηλή δόση ή χρόνια χορήγηση ναρκωτικών και 3 από τα ακόλουθα:
– Άλγος που επιδεινώνεται ή υφίεται μερικώς έπειτα από συνεχή χορήγηση ή αύξηση της δοσολογίας των ναρκωτικών
– Άλγος που επιδεινώνεται σημαντικά όταν μειώνεται η δόση των οπιοειδών και βελτιώνεται όταν επαναχορηγούνται τα οπιοειδή
– Προοδευτική επιδείνωση της συχνότητας, διάρκειας και έντασης των επεισοδίων του πόνου με την χορήγηση των ναρκωτικών
– Η φύση και η ένταση του πόνου δεν δύναται να εξηγηθεί από άλλη παρούσα ή προηγούμενη νόσο του πεπτικού συστήματος
Η διάγνωση τίθεται με την παρατήρηση ότι η μακροχρόνια χορήγηση ή η αύξηση της δόσης του ναρκωτικού οδηγεί σε συνέχιση ή επιδείνωση των συμπτωμάτων παρά σε βελτίωση αυτών.
Οι ακτινογραφίες κοιλίας δυνατόν να παρουσιάζουν μερική εντερική απόφραξη εξαιτίας ειλεού (μειωμένης κινητικότητας του εντέρου) ή δευτερογενούς ψευδοαπόφραξης. Η κοπρόσταση είναι σύνηθες εύρημα στους ασθενείς με σύνδρομο NBS. Αντίθετα, τα εργαστηριακά ευρήματα στο αίμα των ασθενών με σύνδρομο NBS συνήθως δεν διαταράσσονται.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει: χρόνια παγκρεατίτιδα, πεπτικό έλκος, χολολιθίαση, διαλείπουσα μηχανική απόφραξη του εντέρου, κοιλιάγχη, νεφρολιθίαση, ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ινομυώματα μήτρας, και κύστεις ωοθηκών. Όλες αυτές οι παθήσεις θα πρέπει να αποκλεισθούν προκειμένου να τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου NBS.
Η θεραπεία απαιτεί σταδιακή πλήρη απεξάρτηση από τα ναρκωτικά με τη βοήθεια του ίδιου του ασθενή. Χορηγείται υποστηρικτική θεραπεία με αντικαταθλιπτικά, βενζοδιαζεπίνες και κλονιδίνη για τον έλεγχο του πόνου, του στρες και της κατάθλιψης, και για την πρόληψη των στερητικών συμπτωμάτων. Επίσης χορηγούνται περιφερικώς δρώντα καθαρτικά (ωσμωτικά υπακτικά και ενεργοποιητές των διαύλων χλωρίου) για τον έλεγχο της δυσκοιλιότητας.
Συνήθως απαιτείται παραμονή στο νοσοκομείο τις πρώτες 1-2 εβδομάδες και η ολοκλήρωση της απεξάρτησης διαρκεί αρκετές εβδομάδες ή μήνες με τον ασθενή να βρίσκεται σε στενή επικοινωνία με τον θεράποντα γιατρό. Δυστυχώς οι μισοί ασθενείς λαμβάνουν και πάλι οπιοειδή μετά από 6-12 εβδομάδες προσπαθειών απεξάρτησης.
Καθώς τα ποσοστά του συνδρόμου NBS πιθανόν στο μέλλον να αυξηθούν, απαιτείται συνολική εντατική φαρμακοθεραπευτική και ψυχοκοινωνική παρέμβαση ώστε να βοηθήσει τους ασθενείς να παραμείνουν απεξαρτημένοι από τα οπιοειδή. Τα προγράμματα αυτά πιθανόν επίσης να μειώσουν τη συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία και να οδηγήσουν σε επαρκή έλεγχο του πόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Χρήστος Ζαβός
Ειδικός Γαστρεντερολόγος, Θεσσαλονίκη
http://peptiko.gr
Βιβλιογραφία
1. Szigethy E, Schwartz M, Drossman D. Narcotic bowel syndrome and opioid-induced constipation. Curr Gastroenterol Rep 2014;16:410.
2. Drossman D, Szigethy E. The Narcotic Bowel Syndrome: A Recent Update. Am J Gastroenterol 2014;2:22-30.
3. Kurlander JE, Drossman DA. Diagnosis and treatment of narcotic bowel syndrome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:410-8.
4. Manickam P, Saad A. Narcotic bowel syndrome: is it more common than before? J Neurogastroenterol Motil 2013;19:273.
