Jacob Stegenga*
Αναπληρωτής Καθηγητής,
Tμήμα Φιλοσοφίας της Επιστήμης,
University of Cambridge
Μετάφραση: Αχιλλέας Κούμπος
Τα τελευταία χρόνια έχουν διατυπωθεί πολυάριθμες κριτικές για την ιατρική επιστήμη. Κάποιες από αυτές υποστηρίζουν ότι έχουν επινοηθεί ψευδείς κατηγορίες νόσων και πως οι υπάρχουσες κατηγορίες νόσων διευρύνονται με σκοπό το κέρδος1. Άλλοι ισχυρίζονται ότι τα οφέλη των περισσότερων νέων φαρμάκων είναι πολύ μικρά και συνήθως μεγαλοποιούνται από την κλινική έρευνα, και ότι οι βλάβες που προκαλούνται από αυτά τα φάρμακα είναι εκτεταμένες και συνήθως υποτιμούνται από την κλινική έρευνα2. Άλλοι πάλι επισημαίνουν τα προβλήματα των ίδιων των μεθόδων έρευνας, υποστηρίζοντας ότι εκείνες οι μέθοδοι που κάποτε θεωρούνταν ως πρότυπα (gold standard) – οι τυχαιοποιημένες μελέτες και οι μετααναλύσεις – στην πραγματικότητα είναι εύπλαστες (malleable) και έχουν την τάση να υπηρετούν τα συμφέροντα της βιομηχανίας και όχι των ασθενών3. Να πως συνοψίζει ο αρχισυντάκτης του περιοδικού Lancet όλη αυτή την κριτική το 20154:
“Πληττόμενη από μελέτες με μικρό δείγμα συμμετεχόντων, πενιχρά αποτελέσματα, μη έγκυρες ερευνητικές αναλύσεις, και σκανδαλώδη αντικρουόμενα συμφέροντα, σε συνδυασμό με τη εμμονή για νέες ιατρικές τάσεις αμφιβόλου αξίας, η επιστήμη έχει στραφεί προς το σκοτάδι”.
Τα προβλήματα προκύπτουν εξαιτίας ορισμένων δομικών χαρακτηριστικών της ιατρικής. Ένα κυρίαρχο είναι το οικονομικό κίνητρο. Οι βιομηχανίες φαρμάκων είναι ακραία προσοδοφόρες και τα τεράστια οικονομικά κέρδη που θα προκύψουν από τις πωλήσεις φαρμάκων δημιουργούν κίνητρα ώστε να εμπλακεί κάποιος στις παραπάνω πρακτικές. Ένα άλλο βασικό χαρακτηριστικό της ιατρικής είναι η ελπίδα και η προσδοκία των ασθενών ότι η ιατρική θα τους βοηθήσει, σε συνδυασμό με την εκπαίδευση των γιατρών να παρεμβαίνουν ενεργά, όπως να διενεργούν διαγνωστικές εξετάσεις, να γράφουν συνταγές, να παραπέμπουν, να χειρουργούν. Ένα άλλο χαρακτηριστικό της υγείας είναι η πολύπλοκη αιτιακή βάση πολλών νόσων – για παράδειγμα η λήψη αντιβιοτικών για μια απλή βακτηριακή λοίμωξη είναι διαφορετικό πράγμα από την λήψη αντικαταθλιπτικών για την κατάθλιψη. Στο βιβλίο μου Ιατρικός Μηδενισμός (2018) ενώνω όλα αυτά τα επιχειρήματα για να συμπεράνω ότι η ιατρική στην παρούσα φάση είναι σε κατάσταση αποδόμησης.
Πως πρέπει να αντιμετωπίσει η ιατρική αυτά τα προβλήματα; Επινόησα τον όρο “ήπια ιατρική” (gentle medicine) για να περιγράψω μια σειρά από αλλαγές που η ιατρική μπορεί να θεσπίσει με την ελπίδα ότι θα μετριαστούν αυτά τα προβλήματα. Ορισμένες πτυχές της ήπιας ιατρικής μπορεί να περιλαμβάνουν μικροτροποποιήσεις στην καθημερινή πρακτική και την τρέχουσα πολιτική, ενώ άλλες θα μπορούσαν να είναι περισσότερο μακρόπνοες και αναθεωρητικές.
Ας ξεκινήσουμε από την κλινική πρακτική. Οι γιατροί θα μπορούσαν να είναι λιγότερο παρεμβατικοί από όσο είναι. Φυσικά πολλοί γιατροί και χειρουργοί είναι ήδη συντηρητικοί ως προς την θεραπευτική τους προσέγγιση και η γνώμη μου είναι ότι ένας τέτοιος θεραπευτικός συντηρητισμός οφείλει να διαδοθεί περισσότερο. Παρόμοια, οι ελπίδες και οι προσδοκίες των ασθενών θα πρέπει τύχουν προσεκτικής διαχείρισης, όπως ο Καναδός γιατρός William Osler (1849-1919) συμβούλευε: “ένα από τα πρώτα καθήκοντα του γιατρού είναι να εκπαιδεύσει τις μάζες να μην λαμβάνουν φάρμακα”. Γενικότερα, η θεραπευτική αγωγή πρέπει να είναι λιγότερο επιθετική και πιο ήπια όταν αυτό είναι εφικτό.
Μια άλλη πτυχή της ήπιας ιατρικής είναι το πώς προσδιορίζεται η ατζέντα της ιατρικής έρευνας. Οι περισσότεροι ερευνητικοί πόροι στην ιατρική ανήκουν στην βιομηχανία και το κίνητρο του κέρδους συμβάλει σε αυτή την “εμμονή για νέες ιατρικές τάσεις αμφιβόλου αξίας”. Θα ήταν υπέροχο αν είχαμε περισσότερα πειραματικά αντιβιοτικά στην ερευνητική διαδικασία (δηλαδή από την σύλληψη της ιδέας ως την δημοσίευση των αποτελεσμάτων), και θα ήταν καλό να έχουμε τεκμήρια υψηλής ποιότητας σχετικά με την αποτελεσματικότητα διαφόρων παραγόντων του τρόπου ζωής ώστε, για παράδειγμα, να τροποποιήσουμε την κατάθλιψη. Κατά τον ίδιο τρόπο, θα ήταν καλό να είχαμε το εμβόλιο της ελονοσίας και θεραπευτικά σχήματα για ό,τι μερικές φορές αποκαλείται “παραμελημένες τροπικές ασθένειες”, των οποίων, το φορτίο της νόσησης είναι τεράστιο. Η τρέχουσα πανδημία του Covid19 μας έδειξε πόσα λίγα ξέρουμε σχετικά με ορισμένα πολύ βασικά αλλά εξαιρετικά σοβαρά ζητήματα, όπως η δυναμική μετάδοσης των ιών, η επίδραση της μάσκας στην μείωση της μετάδοσης της νόσου, και τα είδη των κοινωνικών πολιτικών που μπορούν να επιπεδώσουν αποτελεσματικά τις επιδημικές καμπύλες. Όμως το κέδρος των βιομηχανιών είναι μικρό για να ασχοληθούν με αυτά τα ερευνητικά προγράμματα. Αντ΄ αυτού, η ανάπτυξη φαρμάκων τύπου “me-too” αποφέρει μεγάλα έσοδα – δηλαδή σκευάσματα που ανήκουν σε μια προϋπάρχουσα κατηγορία φαρμάκων αλλά με διαφορετικό όνομα. Έτσι, ενας νέος εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης (αντικαταθλιπτικό) μπορεί να αποφέρει μεγάλο κέρδος για την εταιρία, αν και το όφελος για τον ασθενής είναι μικρό, δεδομένου ότι υπάρχουν ήδη πολλοί τέτοιοι “αναστολείς” στην αγορά (και, σε κάθε περίπτωση, τα αποδεδειγμένα αποτελέσματά του είναι πολύ μέτρια, όπως υποστήριξα σε πρόσφατο δοκίμιο5).
Οι αλλαγές σε επίπεδο πολιτικής, που κάποιοι υποστηρίζουν σήμερα, είναι να μειώσουν ή να εξαλείψουν την προστασία της πνευματικής ιδιοκτησίας των ιατρικών παρεμβάσεων. Αυτό όμως θα είχε πολλές συνέπειες. Προφανώς, θα μετριάσει τα οικονομικά κίνητρα που φαίνεται να διαφθείρουν την ιατρική επιστήμη. Πιθανότατα θα σήμαινε ότι τα νέα φάρμακα θα ήταν φτηνότερα. Σίγουρα, οι απάτες ανθρώπων όπως ο Martin Shkreli δεν θα συνέβαιναν6. Επίσης, μήπως όλα αυτά σημαίνουν ότι η ιατρική έρευνα και η ανάπτυξη θα ήταν λιγότερο καινοτόμα; Αυτό είναι ένα επιχείρημα που έχει εξασθενίσει και συχνά χρησιμοποιείται για την υπεράσπιση των νόμων περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Ωστόσο, έχει σοβαρά προβλήματα. Η ιστορία της επιστήμης δείχνει ότι οι μεγάλες επιστημονικές επαναστάσεις συνήθως προκύπτουν χωρίς τέτοια κίνητρα – σκεφτείτε τον Νικόλαο Κοπέρνικο, τον Ισαάκ Νεύτωνα, τον Κάρολο Δαρβίνο, και τον Αλμπέρτο Αϊνστάιν. Οι επαναστάσεις στην ιατρική δεν αποτελούν εξαίρεση. Οι πιο σημαντικές ανακαλύψεις στην ιατρική – η ινσουλίνη, οι αντιβιώσεις, το εμβόλιο πολιομυελίτιδας – έγιναν σε ένα κοινωνικό και οικονομικό πλαίσιο εντελώς διαφορετικό από το φαρμακευτικό κέρδος του σήμερα. Αυτές οι ανακαλύψεις ήταν πράγματι εξαιρετικά αποτελεσματικές σε αντίθεση με τις περισσότερες “εισπρακτικές επιτυχίες” της ιατρικής του σήμερα (blockbusters).
Μια άλλη αλλαγή σε επίπεδο πολιτικής θα ήταν να αφαιρεθεί η δοκιμή των νέων φαρμακευτικών προϊόντων από τα χέρια εκείνων που θα κερδίσουν από τις πωλήσεις. Μια σειρά από σχολιαστές έχουν υποστηρίξει ότι πρέπει να υπάρχει ανεξαρτησία ανάμεσα στων οργανισμό που διενεργεί τις δοκιμές των νέων ιατρικών παρεμβάσεων και τον οργανισμό που κατασκευάζει και πουλά αυτή την παρέμβαση. Αυτό θα μπορούσε να συμβάλει στην αύξηση των δικλείδων ασφαλείας (evidential standard) με τα οποία πραγματοποιούμε τις ιατρικές παρεμβάσεις, ώστε έτσι μπορούμε να γνωρίσουμε πιο καλά τα αληθινά οφέλη και τις βλάβες που προκαλούν.
Επιστρέφοντας στο ζήτημα της ερευνητικής ατζέντας, χρειαζόμαστε επίσης πιο αυστηρά τεκμήρια σχετικά με την ίδια την ήπια ιατρική. Σήμερα έχουμε ένα “βουνό” από τεκμήρια σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες μιας θεραπείας στην έναρξή της – αυτό είναι και το ζητούμενο την συντριπτικής πλειοψηφίας των τυχαιοποιημένων μελετών. Ωστόσο, σπάνια έχουμε αυστηρά τεκμήρια σχετικά με τις επιδράσεις μιας θεραπείας όταν αυτή τερματίζεται. Από τη στιγμή που η ήπια ιατρική είναι μια έκκληση για περισσότερο θεραπευτικό συντηρητισμό, οφείλουμε να έχουμε περισσότερα τεκμήρια σχετικά με τις επιδράσεις της διακοπής ενός φαρμάκου.
Για παράδειγμα, το 2010, ερευνητές από το Ισραήλ εφάρμοσαν ένα πρόγραμμα διακοπής φαρμακευτικής αγωγής σε μια ομάδα ηλικιωμένων ασθενών που λάμβαναν 7.7 φάρμακα κατά μέσο όρο. Ακολουθώντας αυστηρά πρωτόκολλα θεραπείας, οι ερευνητές απέσυραν κατά μέσο όρο 4.4 φάρμακα ανά ασθενή. Από αυτά, μόνο έξι φάρμακα (2 τοις εκατό) επαναχορηγήθηκαν εξαιτίας της επανεμφάνισης συμπτωμάτων. Δεν παρατηρήθηκαν βλαβερές συνέπειες κατά την διάρκεια της διακοπής των φαρμάκων και το 88 τοις εκατό των ασθενών ανέφεραν ότι αισθάνονται πιο υγιείς. Χρειαζόμαστε περισσότερα τέτοια τεκμήρια και υψηλότερης ποιότητας (τυχαιοποιημένα – τυφλά).
Ήπια ιατρική δεν σημαίνει εύκολη ιατρική. Θα μπορούσαμε να μάθουμε ότι η τακτική άθληση και η υγιεινή δίαιτα είναι πιο αποτελεσματικά από τα περισσότερα φαρμακευτικά προϊόντα για ένα μεγάλο εύρος νόσων αλλά η τακτική άσκηση και η υγιεινή δίαιτα δεν είναι εύκολες. Πιθανά η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για την διατήρηση της υγείας κατά την διάρκεια της τρέχουσας πανδημίας του κορωνοϊού είναι η “κοινωνική αποστασιοποίηση”, η οποία είναι εντελώς μη-ιατρική (στο βαθμό που δεν αφορά τους επαγγελματίες υγείας ή τις ιατρικές θεραπείες), αν και η κοινωνική αποστασιοποίηση απαιτεί σημαντικό προσωπικό και κοινωνικό κόστος.
Εν ολίγοις, ως απάντηση σε πολλά προβλήματα της ιατρικής του σήμερα, η ήπια ιατρική προτείνει αλλαγές στην κλινική πράξη, στο ερευνητικό της πρόγραμμα, στις ρυθμιστικές πολιτικές και την πνευματική ιδιοκτησία.
* Ο Jacob Stegenga είναι συγγραφέας των βιβλίων Ιατρικός Μηδενιμός (2018) και Φροντίδα και Θεραπεία: μια Εισαγωγή στην Φιλοσοφία της Ιατρικής (2018). Το δοκίμιο έχει δημοσιευτεί στο https://aeon.co/ideas/how-gentle-medicine-could-radically-transform-medical-practice και έχουμε την άδεια του συγγραφέα.
Βιβλιογραφία
- https://www.allenandunwin.com/browse/books/general-books/current-affairs-politics/Selling-Sickness-Ray-Moynihan-and-Alan-Cassels-9781741145793
- https://www.scientificamerican.com/article/an-epidemic-of-false-claims/
- https://www.penguinrandomhouse.com/books/3901/the-truth-about-the-drug-companies-by-marcia-angell-md/
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60696-1/fulltext
- https://aeon.co/essays/the-evidence-in-favour-of-antidepressants-is-terribly-flawed
- Ο Martin Shkreli ήταν CEO μιας φαρμακευτικής εταιρίας που σήμερα ονομάζεται Vyera Pharmaceuticals. Καταδικάστηκε από τα αμερικάνικα δικαστήρια το 2017 σε φυλάκιση 7 ετών γιατί μέσω μιας απάτης με μετοχές (Stock Fraud) οδήγησε σε αύξηση της τιμής ενός αντιπαρασιτικού κατά 56 φορές (από τα 13.50$ στα 750$ ανά χάπι)! Σ.τ.Μ
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20937924/
