Ανδρική Γονιμότητα

1. Το ανδρικό αναπαραγωγικό σύστημα
 
Η ανδρική γονιμότητα εξαρτάται από την σωστή λειτουργία ενός σύνθετου συστήματος που αποτελείται από όργανα και ορμόνες. Οι ρόλοι του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος είναι η παραγωγή και αποθήκευση σπερματοζωαρίων καθώς και η επιτυχής μεταφορά τους έξω από το σώμα. Η παραγωγή των σπερματοζωαρίων πραγματοποιείται στους όρχεις, μέσα σε πολύ μικροσκοπικούς σωληνίσκους οι οποίοι ονομάζονται εσπειραμένα σπερματικά σωληνάρια. Η διαδικασία της σπερματογένεσης ξεκινά με πρόδρομες, ανώριμες μορφές σπερματικών κυττάρων (σπερματογόνια), που βρίσκονται πάνω στη βασική μεμβράνη, μεταξύ των βάσεων των κυττάρων Sertoli στο κατώτερο τμήμα των σπερματικών σωληναρίων. Όσο η διαδικασία της σπερματογένεσης προχωράει, τα σπερματογόνια πολλαπλασιάζονται και σταδιακά αλλάζουν μορφή, “ανεβαίνοντας” ταυτόχρονα προς το επάνω μέρος των σωληναρίων, κοντά στον αυλό.

Τα στάδια της σπερματογένεσης είναι τα ακόλουθα:

1. Σπερματογόνια πολλαπλασιασμός 2. Πρωτογενή Σπερματοκύτταρα πολλαπλασιασμός & μείωση
3. Δευτερογενή Σπερματοκύτταρα πολλαπλασιασμός 4. Σπερματίδες σπερμιογένεση
5. Σπερματοζωάρια

Ως και το στάδιο των σπερματίδων, τα σπερματικά κύτταρα έχουν σχήμα σφαιρικό. Οι σπερματίδες υφίστανται μια σειρά μεταβολών (σπερμιογένεση) μετά το τέλος των οποίων οι σπερματίδες έχουν μετατραπεί σε σπερματοζωάρια, έτοιμα πια να απελευθερωθούν στον αυλό των σωληναρίων. Τα σπερματοζωάρια είναι κύτταρα μακρόστενα αποτελούμενα από τρία ευδιάκριτα τμήματα: την κεφαλή, τον αυχένα και την ουρά. Τα σπερματοζωάρια που απελευ-θερώνονται στον αυλό αν και είναι «ώριμα» μορφολογικά, δε μπορούν ούτε να κινηθούν, ούτε είναι ικανά να γονιμοποιήσουν. Το κύρια όργανα που είναι υπεύθυνα για την τελική ωρίμανση και λειτουργία τους είναι οι δύο επιδιδυμίδες (μακρά εσπειραμένα σωληνάρια ευρισκόμενα πίσω από τους όρχεις), όπου και μεταφέρονται διαμέσου του αυλού των σπερματικών σωληναρίων. Η ωρίμανση των σπερματοζωαρίων, που περιλαμβάνει μια σειρά μεταβολών που αφορούν κυρίως τη βιοχημεία και τη φυσιολογία τους, πραγματοποιείται σταδιακά, καθώς αυτά μεταφέρονται από την «αρχή» (κεφαλή) προς το «τέλος» (ουρά) της επιδιδυμίδας. Οι επιδιδυμίδες είναι και οι χώροι αποθήκευσης των σπερματοζωαρίων έως την εκσπερμάτιση.

Τα σπερματοζωάρια που απελευθερώνονται με την εκσπερμάτιση «κολυμπούν» μέσα σε ένα υγρό, το σπερματικό υγρό το οποίο προέρχεται από την ανάμειξη των εκκρίσεων των επιδιδυμίδων, των σπερματικών πόρων και ληκύθων, των σπερματοδόχων κύστεων και του προστάτη.

Η ανδρική γονιμότητα, όπως και η γυναικεία, είναι άμεσα εξαρτημένες από τη σωστή παραγωγή και δράση των ορμονών που ρυθμίζουν τη σπερματογένεση. Σε ένα πρώτο στάδιο, ο υποθάλαμος εκκρίνει GnRH, η οποία δρώντας στην υπόφυση προκαλεί την απελευθέρωση των ορμονών FSH και LH. . Η FSH δρώντας στα κύτταρα Sertoli βοηθά στην ανάπτυξη των σπερματοζωαρίων στα σπερματικά σωληνάρια. Η LH, δρώντας στα κύτταρα Leydig, διεγείρει την παραγωγή της κύριας ανδρικής ορμόνης, της τεστοστερόνης, η οποία είναι υπεύθυνη για την παραγωγή και
την ωρίμανση των σπερματοζωαρίων, όπως επίσης και για την ανδρική σεξουαλική ικανότητα.

Ο χρόνος που απαιτείται από την παραγωγή των σπερματοζωαρίων στους όρχεις μέχρι την ωρίμανση και εκσπερμάτιση τους είναι περίπου τρεις μήνες. Με την εκσπερμάτιση, πολλά εκατομμύρια σπερματοζωάρια απελευθερώνονται στο γυναικείο κόλπο. Τα σπερματοζωάρια αυτά μπορούν να «επιβιώσουν» στο γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα για δύο με τρεις ημέρες. Από αυτά, λίγα τελικά θα καταφέρνουν να φτάσουν το ωάριο σε μια από τις δυο σάλπιγγες και ένα μόλις να το γονιμοποιήσει.

Η επίτευξη της εγκυμοσύνης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ποιότητα του σπέρματος, η οποία και εκτιμάται κατά τη λήψη εκσπερματίσματος για Σπερμοδιάγραμμα. Η απλή αυτή εξέταση, ανώδυνα και γρήγορα, δίνει τη δυνατότητα στον θεράποντα ιατρό να αξιολογήσει πληθώρα παραμέτρων που σχετίζονται με τη γονιμότητα (ή υπογονιμότητα) του άνδρα.

2. Ανδρική υπογονιμότητα

Ορισμός και συχνότητα στον πληθυσμό.

Για το ζευγάρι που επιθυμεί να τεκνοποιήσει, ο όρος υπογονιμότητα περιγράφει τη μη επίτευξη εγκυμοσύνης μετά πάροδο ενός έτους συχνών, ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Στο διάστημα αυτό, περίπου το 85% των ζευγαριών αναμένεται να έχει επιτύχει εγκυμοσύνη, ενώ το υπόλοιπο 15% περιγράφεται υπογόνιμο.

Στο 25% των περιπτώσεων το πρόβλημα εντοπίζεται αποκλειστικά στον άνδρα. Σε ένα άλλο 30 – 40% υπάρχει πρόβλημα και στους δύο συζύγους. Συνεπώς, ο ανδρικός παράγοντας υπογονιμότητας φαίνεται πως απαντάται στα μισά σχεδόν από τα ζευγάρια που επισκέπτονται ένα κέντρο γονιμότητας προκειμένου να βρουν τη λύση στο πρόβλημα τους.

Από τον πληθυσμό των υπογόνιμων ανδρών, περίπου το 40% εμφανίζει κιρσοκήλη ενώ σε ένα άλλο μικρότερο αλλά σημαντικό 10-15% η διάγνωση είναι αζωοσπερμία. Η αζωοσπερμία απαντάται στο 1% του ανδρικού πληθυσμού. Πάντως, γεγονός είναι πως παρά την πληθώρα των παραγόντων που ευθύνονται για την ανδρική υπογονιμότητα, σε έναν σημαντικό αριθμό ανδρών η υπογονιμότητα θεωρείται ιδιοπαθής.

Διάγνωση και Αίτια

Η ανδρική υπογονιμότητα διαπιστώνεται κυρίως από την παρουσία μη φυσιολογικών παραμέτρων στο σπερμοδιάγραμμα (πίνακας 1). Αυτό όμως δεν αποκλείει την ύπαρξη άλλων παραγόντων υπογονιμότητας εφόσον το σπερμοδιάγραμμα βρεθεί φυσιολογικό. Επιπλέον, άνδρες με μερικές από τις παραμέτρους αυτές έξω από τα φυσιολογικά όρια μπορεί να είναι απόλυτα γόνιμοι.

Η ανδρική υπογονιμότητα οφείλεται σε μια πληθώρα παραγόντων που αφορούν ή/και επηρεάζουν την παραγωγή, τη μεταφορά και τη λειτουργία του σπέρματος (Πίνακας 2).

Το αποτέλεσμα συνήθως είναι η παραγωγή μειωμένου, σε σχέση με το φυσιολογικό, αριθμού σπερματοζωαρίων ή/και η παραγωγή ανώμαλων μορφών σπερματοζωαρίων ή/και η παραγωγή σπερματοζωαρίων που δεν κινούνται επαρκώς ή καθόλου. Σε αυτά μπορούμε να προσθέσουμε και την ύπαρξη, ανάλογα με το περιστατικό, μικροβίων, πυοσφαιρίων, αντισωμάτων ή άλλων άτυπων στοιχείων. Η ποιότητα δηλαδή του σπέρματος χειροτερεύει, μειώνοντας έτσι τη γονιμοποιητική του ικανότητα.

Ο λεπτομερής έλεγχος της ανδρικής γονιμότητας έχει μεγάλη σημασία προκειμένου α) να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποιο πρόβλημα, β) να βρεθούν, εφόσον υπάρχουν, τα αίτια του προβλήματος και γ) να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία. Ένας πλήρης έλεγχος περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και πλήρη εργαστηριακό έλεγχο.

Έλεγχος Ανδρικής Γονιμότητας : Γενικές Πληροφορίες

1. Λήψη Ιστορικού: Γίνεται προφορικά ή, εφόσον ο ασθενής το επιθυμεί, συμπληρώνοντας την κατάλληλη φόρμα. Συλλέγονται πληροφορίες: 1) σχετικά με τη σεξουαλική δραστηριότητα του ανδρός, 2) για παθήσεις/τραυματισμούς/εγχειρήσεις στο ανδρικό αναπαραγωγικό σύστημα, 3) για τη λήψη φαρμάκων ή άλλων ουσιών που μπορεί να επηρρεάζουν τη γονιμότητα, 4) για χρόνιες γενικές παθήσεις καθώς και 5) για το περιβάλλον εργασίας (υψηλές θερμοκρασίες και τις καθημερινές συνήθειες (πχ κάπνισμα, αλκοόλ).

2. Κλινική Εξέταση: Περιλαμβάνει εξέταση του όσχεου και των όρχεων. Είναι απαραίτητη προκειμένου να αποκλεισθεί η ύπαρξη κιρσοκήλης, κρυψορχία, η έλλειψη τμημάτων ή όλων των σπερματικών πόρων ή επιδιδυμίδων, η απουσία κύστεων, φλεγμονών ή άλλων παθολογικών ευρημάτων. Επιπλέον πραγματοποιείται έλεγχος του προστάτη και του πέους για τον αποκλεισμό ανωμαλιών.

3. Σπερμοδιάγραμμα: Όπως προαναφέρθηκε, γίνεται λήψη εκσπερματίσματος για ανάλυση. Το σωστό είναι το δείγμα να λαμβάνεται με αυνανισμό στον ειδικά διαμορφωμένο χώρο του κέντρου όπου και μεταφέρεται άμεσα σε ειδικό χώρο στο εργαστήριο για ανάλυση. Για να είναι ακριβής η εξέταση αυτή, ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει τις συγκεκριμένες οδηγίες που δίνονται από τον Ανδρολόγο του κέντρου. Το σπερμοδιάγραμμα πραγματοποιείται μετά από αποχή 3-5 ημερών. Καλό είναι να υπάρχει ικανοποιητικός αριθμός επαφών και πριν το διάστημα αυτό. Πολύ μικρός χρόνος αποχής πιθανόν να οδηγήσει σε μείωση του όγκου του εκσπερματίσματος, ενώ μακροχρόνια αποχή μπορεί να προκαλέσει μείωση της κινητικότητας του σπέρματος. Το σπερμοδιάγραμμα πρέπει να πραγματοποιηθεί τουλάχιστον δύο φορές μέσα σε διάστημα 2 μηνών.

4. Εξέταση ούρων: Εφόσον υπάρχει ένδειξη, για την εύρεση μικροβίων, ή σπέρματος, σε περίπτωση ανάδρομης εκσπερμάτισης.

5. Βιοχημικός έλεγχος του σπερματικού υγρού: Ανάλογα με την περίπτωση, κυρίως όμως όταν φαίνεται ότι το πρόβλημα βρίσκεται στους σπερματικούς πόρους ή τις επιδιδυμίδες. Μπορεί να πραγματοποιηθεί επίσης έλεγχος ακροσίνης, ενός ενζύμου απαραίτητου για τη γονιμοποίηση.

6. Μικροβιολογικός Έλεγχος σπέρματος: Πραγματοποιείται όταν υπάρχει μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων στο εκσπερμάτισμα (>1 εκατομμύριο ανά κεκ), κλινικά στοιχεία φλεγμονής ή άλλα παθολογικά ευρήματα στο σπέρμα.

7. Ανοσολογικός Έλεγχος: Μερικές φορές η υπογονιμότητα μπορεί να σχετίζεται με την ύπαρξη αντισπερματικών αντισωμάτων, που μειώνουν την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων ή/και τη γονιμοποιητική τους ικανότητα. Πραγματοποιείται συνήθως εφόσον στο σπερμοδιάγραμμα παρατηρηθεί υψηλός αριθμός συγκολλήσεων.

8. Ενδοκρινολογικός Έλεγχος: Οι πληροφορίες από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και το σπερμοδιάγραμμα θα καθορίσουν την έκταση του ενδοκρινολογικού ελέγχου του υπογόνιμου άνδρα. Συνήθως, γίνεται πρωϊνή λήψη αίματος για τον προσδιορισμό των ορμονών FSH, LH και τεστοστερόνης και προλακτίνης.

9. Κυτταρογενετικός έλεγχος: Σε ορισμένες περιπτώσεις η ανδρική υπογονιμότητα ή στειρότητα έχει γενετική βάση. Ο έλεγχος καρυοτύπου και η μοριακή ανάλυση του χρωμοσώματος Υ αποσκοπούν είτε στην επιβεβαίωση της ύπαρξης κάποιας γενετικής ασθένειας (πχ Σύνδρομο Klinefelter) ή στην αποφυγή άσκοπων θεραπειών. Είναι μια πολύ σημαντική εξέταση στις περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος μεταβίβασης γενετικών ανωμαλιών στους απογόνους.

10. Βιοψία όρχεος: Η κυριότερη ένδειξη για την εξέταση αυτή είναι η απουσία σπερματοζωαρίων στο εκσπερμάτισμα (αζωοσπερμία). Είναι η μόνη μέθοδος που δείχνει αν η αζωοσπερμία είναι αποφρακτική ή υπάρχει διαταραχή στη σπερματογένεση. Ο προς εξέταση ορχικός ιστός λαμβάνεται κάτω από αναισθησία, είτε χειρουργικά με διάνοιξη του οσχέου και τομή του όρχεος, είτε με παρακέντηση του με πολύ λεπτή βελόνα. Από τα αποτελέσματα της βιοψίας καθορίζεται και όποια παιρεταίρω θεραπεία.

Θεραπευτική προσέγγιση ανδρικής υπογονιμότητας

1. Φαρμακευτική αγωγή και λήψη βιταμινούχων σκευασμάτων.

Η λήψη αντιβιοτικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων είναι αρκετά αποτελεσματική για τη θεραπεία μολύνσεων και φλεγμονών του ανδρικού ουρογεννητικού συστήματος που έχουν αρνητική επίδραση στην ποιότητα του σπέρματος. Είναι όμως σημαντικό η λήψη τους να γίνει στα αρχικά στάδια της ασθένειας προκειμένου να αποφευχθούν μονιμότερες βλάβες.

Η λήψη κορτικοστεροειδών ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις ύπαρξης αντισπερματικών αντισωμάτων, με σκοπό την καταστολή των αντισωμάτων. Εναλλακτικά, πραγματοποιείται καθαρισμός του σπέρματος στο εργαστήριο και ακολουθούν σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση.

Οι βιταμίνες C και E, ο ψευδάργυρος και η καρνιτίνη μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να βελτιώσουν τα χαρακτηριστικά του σπέρματος.

2. Ορμονική διέγερση σπερματογένεσης

Ανάλογα με το περιστατικό, ο ασθενής λαμβάνει GnRH, FSH, FSH και hCG, κιτρική κλομιφένη ή κιτρική ταμοξιφένη, ανδρογόνα ή συνδυασμό των παραπάνω. Με τις ουσίες αυτές επιχειρούμε να αποκαταστήσουμε σε φυσιολογικά επίπεδα, διαδικασίες ή παράγοντες, που εμποδίζουν τη φυσιολογική παραγωγή και ωρίμανση του σπέρματος.

3. Χειρουργική αντιμετώπιση

Χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου υπάρχει απόφραξη των εκφορητικών αγωγών του σπέρματος ώστε να αποκατασταθεί η διαβατότητα τους, όπως επίσης για την κρυψορχία και την κιρσοκήλη.

Επιπλέον, η βιοψία όρχεος εκτός από διαγνωστική μπορεί να έχει και θεραπευτική αξία, εφόσον επιτρέπει την λήψη (αν υπάρχουν) σπερματοζωαρίων από τον ορχικό ιστό. Τα σπερματοζωάρια αυτά, δύνανται να γονιμοποιήσουν ωάρια με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, οδηγώντας (σε ένα ικανοποιητικό ποσοστό) σε εγκυμοσύνη.

4. Εμπλουτισμός σπέρματος – Ενδομητρική σπερματέγχυση

Με τη διαδικασία αυτή το σπέρμα του συζύγου, μετά από κατάλληλη διεργασία που επιτρέπει, να το πούμε πολύ απλά, την επιλογή των καλύτερων σπερματοζωαρίων, εγχύεται στη μητρική κοιλότητα της γυναίκας.

Η ενδομητρική σπερματέγχυση εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που το πρόβλημα οφείλεται σε δυσκολία των σπερματοζωαρίων να βρεθούν στη μητρική κοιλότητα εξαιτίας κάποιου τραχηλικού παράγοντα ή στην περίπτωση ολιγοασθενοσπερμίας. Λεπτομέρειες δίνονται στη σχετική παράγραφο.

5. Κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) και Μίκρογονιμοποίηση (ICSI)

Η κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η τοποθέτηση σε κοινό χώρο σπερματοζωαρίων με ωάρια με σκοπό τη γονιμοποίηση. Εφαρμόζεται σε διάφορες περιπτώσεις γυναικείας υπογονιμότητας αλλά και σε ήπια ανδρική υπογονιμότητα εφόσον η σπερματέγχυση υπήρξε ανεπιτυχής. Σε περιπτώσεις έντονης όλιγο-, άσθενο-, και τέρατο- σπερμίας, ή όταν τα σπερματοζωάρια προέρχονται από τον ορχικό ιστό, τότε εφαρμόζεται η μέθοδος της μίκρογονιμοποίησης, όπου ένα μόνον σπερματοζωάριο τοποθετείται μηχανικά εντός του ωαρίου προκειμένου να το γονιμοποιήσει. Και στις δύο περιπτώσεις, μετά από την πάροδο 2, 3 ή 5 ημερών, το έμβρυο μεταφέρεται στην κοιλότητα της μήτρας. Και για τις μεθόδους αυτές, περισσότερες πληροφορίες δίνονται στη σχετική παράγραφο.

Τα κείμενα υπογράφει ο Dr. ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΠ. ΠΗΧΟΣ MD PhD FRCOG MFFP
Χειρουργός – Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διαπιστευμένος Ακόλουθος του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων-Γυναικολόγων Μεγ. Βρετανίας

Διαβάστε περισσότερα: www.futurefamily.gr