Η περιτομή είναι μια από τις παλαιότερες και τις πιο διαδεδομένες χειρουργικές επεμβάσεις. Η απόφαση για τη διεξαγωγή της μπορεί να βασίζεται σε θρησκευτικούς κοινωνικούς, ιατρικούς ή πολιτισμικούς λόγους.
Στο παρόν άρθρο εξετάζεται ο τρόπος διεξαγωγής της περιτομής καθώς και τι θα πρέπει να περιμένει ο ασθενής μετεγχειρητικά. Σε κάποια σημεία θα αναφερθούν οι αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με την απλότητα της διαδικασίας και τα προφυλακτικά της οφέλη.
Η περιτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση της ακροποσθίας του πέους. Η ακροποσθία είναι το κομμάτι δέρματος που καλύπτει τη βάλανο και μπορεί να τραβηχτεί προς τα πίσω απαλά ώστε να την αποκαλύψει. Η διαδικασία είναι σχετικά απλή με χειρουργικούς όρους. Η ακροποσθία απελευθερώνεται από τη βάλανο και στα μικρά παιδιά μπορεί να κοπεί. Στους ενήλικες πρέπει να αφαιρεθεί με νυστέρι. Η πληγή είτε καυτηριάζεται είτε συρράβεται με απορρόφησιμα ράμματα.
Η διαδικασία της περιτομής σε ένα μωρό διαρκεί μόλις 5-10 λεπτά, ενώ σε έναν ενήλικα μία ώρα.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υποστηρίζει ότι το 30% των ανδρών σε όλο τον κόσμο έχουν υποβληθεί σε περιτομή. Από αυτούς το 70% είναι μουσουλμάνοι. Σύμφωνα με τα κέντρα ελέγχου και πρόληψης νοσημάτων, το 2010 υποβλήθηκε σε περιτομή το 58% των νεογέννητων στην Αμερική.
Η περιτομή αμέσως μετά τη γέννηση είναι πιο συχνή στο Ισραήλ, στις ΗΠΑ, στον Καναδά, στην Αυστραλία καθώς και σε πολλές χώρες της Μέσης Ανατολής, της Κεντρικής Ασίας και της Δυτικής Αφρικής.
Αντιθέτως, η διαδικασία είναι αρκετά σπάνια στην Ανατολική και Νότια Αφρική, στη Λατινική Αμερική και στην Ευρώπη.
Οι λόγοι για τις διαφορές στη συχνότητα διεξαγωγής της περιτομής ποικίλουν, αλλά ο βασικός λόγος είναι η θρησκεία. Ωστόσο, οι διαφωνίες σχετικά με τα ιατρικά οφέλη της περιτομής παίζουν επίσης ένα σημαντικό ρόλο.
Οι περιτομές που δεν σχετίζονται με το θρησκευτικό παράγοντα φαίνεται να μειώνονται στο δυτικό κόσμο. Στην Αμερική το ποσοστό των περιτομών ανά έτος, από 68% που ήταν το 1979 έπεσε στο 58% το 2010. Τα ποσοστά νεογνικών περιτομών στον Καναδά έπεσαν από 20% το 1996 στο 9.2% το 2005. Η μείωση έκαναν την εμφάνιση της και στην Αυστραλία από 49% το 1973 στο 10.8% το 2013.
Η ακριβής ημερομηνία της πρώτης περιτομής δε θα γίνει ποτέ γνωστή. Κάποιοι ειδικοί πιστεύουν ότι η διαδικασία άρχισε να διεξάγεται 15.000 χρόνια πριν και πως σιγά σιγά επεκτάθηκε σε ένα ευρύ πολιτισμικό πεδίο.
Έχουν βρεθεί αιγυπτιακές μούμιες από το 2300πΧ που είχαν περιτομή. Σαφείς αναφορές στην περιτομή φαίνονται επίσης σε πολλά σημεία στη Βίβλο.
Κάποιοι πιστεύουν ότι αρχικά διαδόθηκε στον αρχαίο κόσμο ως ένα μέτρο δημόσιας υγείας και κυρίως σαν ένα τρόπο πρόληψης της βαλανίτιδας, μιας κατάστασης που προκαλούσε οίδημα της βαλάνου και εμπόδιζε την ακροποσθία να έρθει στη φυσιολογική της θέση εξαιτίας της άμμου που συγκεντρωνόταν κάτω από την ακροποσθία. Ο Αυστραλιανός στρατός μάλιστα κατά τη διάρκεια του δευτέρου παγκοσμίου πολέμου δήλωσε πως η βαλανίτιδα που προκαλούταν από την άμμο που μαζευόταν κάτω από την ακροποσθία είχε πάρει διαστάσεις επιδημίας.
Στον δυτικό κόσμο η περιτομή άρχισε να γίνεται δημοφιλής το 19ο αιώνα. Αντί να διεξάγεται για ιατρικούς λόγους, διεξαγόταν σαν απόπειρα παρεμπόδισης του αυνανισμού. Πριν από τον 20ο αιώνα ο αυνανισμός θεωρούταν η βασική αιτία ενός συνόλου σωματικών και ψυχικών ασθενειών που περιλάμβαναν την επιληψία, την παράλυση, την ανικανότητα, τη γονόρροια, τη φυματίωση, τις ψυχικές ασθένειες και την τρέλα.
Με τον καιρό η αναπτύχτηκε η ιατρική προσέγγιση της περιτομής και η διαδικασία έγινε πολύ δημοφιλής στον αγγλόφωνο κόσμο. Μετά το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο η Βρετανία ανέπτυξε ένα εθνικό σύστημα υγείας, το οποίο σταμάτησε να συστήνει τη διεξαγωγή της επέμβασης τόσο εξαιτίας των αντικρουόμενων δεδομένων σχετικά με τα οφέλη της όσο και ως μέρος μιας πολιτικής μείωσης του κόστους. Αυτό εξηγεί γιατί σήμερα το ποσοστό των νεογέννητων που υποβάλλονται σε περιτομή είναι μικρότερο από 3% στο Ηνωμένο Βασίλειο και 58% στις ΗΠΑ.
Παρακάτω αναφέρονται οι πιο συχνοί λόγοι που σχετίζονται με τη διεξαγωγή περιτομής σε νεογνά. Αυτοί είναι:
• Η θρησκεία. Αποτελεί τη συχνότερη αιτία διεξαγωγής της περιτομής.
• Η υγιεινή. Το καθάρισμα του πέους είναι ευκολότερο μετά την αφαίρεση της ακροποσθίας, αν και το καλό πλύσιμο ενός πέους χωρίς περιτομή δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολο.
• Ο μειωμένος κίνδυνος λοίμωξης του ουροποιητικού. Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι πιο συχνές στους άνδρες χωρίς περιτομή και μπορεί να οδηγήσουν αργότερα σε προβλήματα με τη λειτουργία των νεφρών. Τα προβλήματα αυτά όμως είναι πολύ σπάνια στους άνδρες κάτω των 50 είτε έχουν υποβληθεί σε περιτομή είτε όχι.
• Ο μειωμένος κίνδυνος των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν το χαμηλότερο κίνδυνο μετάδοσης σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων, όπως είναι η λοίμωξη από τον HIV σε άνδρες με περιτομή. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι οι άνδρες που δεν είχαν υποβληθεί σε περιτομή είχαν τη διπλάσια πιθανότητα να προσβληθούν από έρπη ή γονόρροια και ήταν 5 φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν καντιντίαση ή σύφιλη.
• Η πρόληψη συγκεκριμένων προβλημάτων στο πέος, όπως είναι η φίμωση και η βαλανίτιδα. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις η ακροποσθία μπορεί να μη δύναται καθόλου να τραβηχτεί πίσω ή η βάλανος μπορεί να φλεγμαίνει, με αποτέλεσμα να χρειάζεται χειρουργική παρέμβαση.
• Ο μειωμένος κίνδυνος του καρκίνου του πέους. Ο καρκίνος του πέους είναι σπάνιος αλλά συμβαίνει πιο συχνά στους άνδρες που δεν έχουν υποβληθεί σε περιτομή. Εκτιμάται ωστόσο ότι χρειάζονται 300.000 περιτομές για να προληφθεί μόνο ένα περιστατικό καρκίνου του πέους μέσα σε ένα έτος.
Περιτομή και HIV
Υπάρχει μια ισχυρή πεποίθηση ότι η περιτομή βοηθά στη μείωση του κίνδυνου μετάδοσης του HIV μέσω της σεξουαλικής πράξης. Η σχετική έρευνα έχει σχεδόν κατά αποκλειστικότητα διεξαχθεί στην Αφρική, όπου υπάρχει και η μεγαλύτερη ανάγκη. Η σύγχρονη βιβλιογραφία είναι διχασμένη σχετικά με τη σχέση μεταξύ της περιτομής και της πιθανότητας μετάδοσης του HIV. Τα ευρήματα από την έρευνα που διεξήχθη στην Υπό- Σαχάριο Αφρική δεν μπορούν απαραίτητα να γενικευτούν στο δυτικό κόσμο. Παράλληλα, στις ΗΠΑ το ποσοστό των λοιμώξεων από HIV είναι ένα από τα υψηλότερα στο βιομηχανοποιημένο κόσμο, παρά το υψηλό ποσοστό διεξαγωγής περιτομών.
Ο μηχανισμός που πιθανώς εξηγεί την προφυλακτική δράση της περιτομής είναι ο εξής. Τόσο η βάλανος όσο και η εξωτερική ακροποσθία καλύπτονται από στεγνά εξωτερικά κύτταρα ενώ η εσωτερική μεμβράνη της ακροποσθίας έχει λιγότερα στρώματα κερατίνης. Η κάτω επιφάνεια της ακροποσθίας σχηματίζεται από μια μεμβράνη βλεννογόνου. Για το λόγο αυτόν θεωρείται πιο ευαίσθητη στον ιό, ίσως γιατί είναι πιο ευάλωτη σε σχισμές ή ρήξεις κατά τη διάρκεια της συνουσίας, αφήνοντας έτσι μια ανοικτή πόρτα ώστε οι παθογόνοι μικροοργανισμοί να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος.
Μια άλλη πιθανότητα είναι ο χώρος ανάμεσα στο πέος και την ακροποσθία να παρέχει ένα περιβάλλον στο οποίο ο ιός να μπορεί να επιβιώσει για ένα διάστημα, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο μεταφοράς του στον επόμενο σεξουαλικό σύντροφο.
Δεδομένα από μελέτες σε μεγάλα δείγματα δείχνουν ότι η συχνότητα της λοίμωξης από ΗΙV μειώνεται στις περιοχές που κατοικούν πολλοί άνδρες που έχουν υποβληθεί σε περιτομή. Οι χώρες της Αφρικής και της Ασίας όπου τα ποσοστά διεξαγωγής περιτομής μόλις πλησιάζουν το 20%, έχουν πολύ υψηλότερη συχνότητα λοιμώξεων από HIV σε σύγκριση με χώρες στις οποίες το ποσοστό διεξαγωγής περιτομής φτάνει στο 80%.
Ανάμεσα στο 2005 και το 2006 τρεις μελέτες που εξέταζαν τη σχέση της περιτομής με τη μετάδοση του HIV διακόπηκαν για λόγους ηθικής. Τα δεδομένα που συγκέντρωσαν οι ερευνητές έδειξαν ότι ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού στους άνδρες που είχαν υποβληθεί σε περιτομή μειώθηκε κατά 76% στη Νότιο Αφρική, κατά 60% στην Κένυα και κατά 55% στην Ουγκάντα, σε σύγκριση με τους άνδρες που δεν είχαν υποβληθεί σε αυτή.
Περιτομή και ενηλικίωση
Η περιτομή διεξάγεται στους ενήλικες λιγότερο συχνά από ότι στα παιδιά. Η επέμβαση διαρκεί περισσότερο χρόνο σε αυτούς, ενώ παράλληλα είναι πιο τραυματική όταν ο ασθενής είναι μεγαλύτερος σε ηλικία. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις ενηλίκων στις οποίες η περιτομή μπορεί να δώσει λύση. Αυτές είναι:
• Η φίμωση. Πρόκειται για την αδυναμία έλξης της ακροποσθίας, έτσι ώστε να αποκαλυφθεί η βάλανος του πέους. Εμφανίζεται στο 1% των εφήβων 13-14 ετών. Κατά τη γέννηση η ακροποσθία είναι σφιχτή και βαθμιαία χαλαρώνει καθώς το παιδί αναπτύσσεται. Στην περίπτωση της φίμωσης, η στένωση του στομίου της ακροποσθίας είναι πιο δύσκολο να χαλαρώσει. Συνήθως το πρόβλημα λύνεται χωρίς ιατρική παρέμβαση στις ηλικίες 5-7. Εάν όμως επιμένει και προκαλέσει φλεγμονή ή οποιαδήποτε αλλαγή στην ούρηση, τότε πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη το ενδεχόμενο παρέμβασης. Σε κάποιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η περιτομή ώστε το πρόβλημα να λυθεί σε μόνιμη βάση.
• Η παραφίμωση. Συμβαίνει όταν η ακροποσθία έλκεται πίσω από τη βάλανο, αλλά δεν μπορεί να επιστρέψει στη φυσιολογική ανατομική της θέση, εμποδίζοντας έτσι τη ροή του αίματος προς τη βάλανο. Μπορεί να αποτελέσει μια επείγουσα ουρολογική κατάσταση, ενώ παράλληλα, μπορεί να συνιστά την αντίδραση σε μια ιατρική διαδικασία, όπως είναι ο καθετηριασμός ή η εξέταση του πέους. Αν μείνει χωρίς θεραπεία η παραφίμωση μπορεί να οδηγήσει σε γάγγραινα και απώλεια της βαλάνου ή τμήματός της. Μετά την άμεση ανάταξη της παραφίμωσης, συνήθως διεξάγεται περιτομή για να αποφευχθεί η υποτροπή.
• Η βαλανίτιδα. Είναι η κατάσταση κατά την οποία η βάλανος φλεγμαίνει και εμφανίζει οίδημα, με αποτέλεσμα η ακροποσθία να μην μπορεί να επανέλθει στη φυσιολογική της θέση. Μπορεί να προκληθεί από λοίμωξη, δερματίτιδα, ψωρίαση, έκζεμα ή από τον ομαλό λειχήνα. Το μη ασφαλές σεξ με σύντροφο που πάσχει από μυκητιασική κολπίτιδα, καθώς και ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί επίσης να αυξήσουν την πιθανότητα εμφάνισης βαλανίτιδας. Ανάλογα με την αιτία της βαλανίτιδας χορηγείται και η θεραπεία της, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει κορτιζονούχες ή αντιμυκητιασικές κρέμες, αντιβιοτικά ή εάν τίποτα άλλο δε λειτουργήσει, τη διεξαγωγή περιτομής.
Κίνδυνοι της περιτομής
Υπάρχουν κίνδυνοι που σχετίζονται με κάθε μορφή χειρουργείου, αλλά η περιτομή είναι μια σχετικά ασφαλής επέμβαση. Οι κίνδυνοι που ενέχει είναι:
• Η ακροποσθία μπορεί να κοπεί λιγότερο ή περισσότερο από όσο θα έπρεπε
• Η επούλωση μπορεί να μην είναι ιδανική
• Απώλεια αίματος ή και αιμορραγία
• Στένωση του ουρηθρικού στομίου με αποτέλεσμα η ροη των ούρων να κατευθύνεται προς τα πάνω
• Βλάβη στην ουρήθρα με αποτέλεσμα η ούρηση να είναι δύσκολη
• Σε σπάνιες περιπτώσεις έχει καταγραφεί ο κατά λάθος ακρωτηριασμός της βαλάνου
• Σηψαιμία
• Το μέρος της ακροποσθίας που απομένει μπορεί να δημιουργήσει υποτροπή
• Η αίσθηση του πέους κατά τη διάρκεια του οργασμού μπορεί να αλλοιωθεί.
Όπως συμβαίνει με κάθε χειρουργείο η περιοχή που έχει υποβληθεί σε επέμβαση θα έχει μώλωπες και οίδημα, τα οποία θα παρέρθουν μετά από 2-3 εβδομάδες. Είναι σημαντικό οι ασθενείς να φορούν εσώρουχα που κρατούν το πέος στη θέση του και να αποφύγουν για λίγο τα χαλαρά εσώρουχα τύπου σορτς. Ο ιατρός θα χορηγήσει αναλγητικά γιατί θα υπάρχει δυσφορία αν και ο πόνος δε θα είναι εξαντλητικός, καθώς το χειρουργείο είναι μικρό.
Πόνος μπορεί να υπάρχει και κατά την ούρηση. Η κατανάλωση πολλών υγρών θα βοηθήσει στον περιορισμό της οξύτητας των ούρων. Η εφαρμογή μιας μικρής ποσότητας βαζελίνης στην άκρη του πέους μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της δυσφορίας.
Είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς να αποφύγουν τη χρήση αντισηπτικών στην χειρουργημένη περιοχή, καθώς αυτό μπορεί να επιβραδύνει τη διαδικασία επούλωσης. Παράλληλα, απαραίτητη είναι και η αποφυγή φυσικών δραστηριοτήτων μέχρι την επούλωση του τραύματος, για τρεις δηλαδή εβδομάδες μετά το χειρουργείο.
Οι στύσεις μπορεί επίσης να είναι επώδυνες κατά τη φάση της ανάρρωσης. Είναι σημαντικό λοιπόν οι ασθενείς να λάβουν μέτρα προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα εμφάνισης νυχτερινών στύσεων. Οι ειδικοί συστήνουν το άδειασμα της κύστης πριν τον ύπνο, την κατάκλιση στο πλάι και όχι σε ύπτια θέση, καθώς και την έλξη των γονάτων προς το στήθος, έτσι ώστε το σώμα να πάρει μια στάση κοντά στην εμβρυική.
Η περιτομή, αν και είναι μια πολύ απλή επέμβαση, έχει γίνει αντικείμενο έντονης διχογνωμίας. Είναι μια διαδικασία σύντομη με γρήγορη ανάρρωση. Τα ιατρικά της οφέλη όμως εξακολουθούν να είναι αβέβαια.
Πηγή: medicalnewstoday.
Το άρθρο επιμελήθηκε ο Κ.Κωνσταντινίδης, Χειρουργός, Ουρολόγος-Ανδρολόγος, Πρόεδρος του Ανδρολογικού Ινστιτούτου Αθηνών, www.andrologia.gr
