Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια ετερογενής νόσος, που εκδηλώνεται είτε με χαρακτηριστικά οροαρνητικής σπονδυλαρθρίτιδας, είτε με χαρακτηριστικά ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή με χαρακτηριστικά και των δύο νοσημάτων. Η νόσος εμφανίζεται με πολλές μορφές, που περιλαμβάνουν μονοαρθρίτιδα, ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα ή συμμετρική πολυαρθρίτιδα. Κλινικές, επιδημιολογικές, γενετικές και ακτινοδιαγνωστικές μελέτες δείχνουν ότι η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια νοσολογική οντότητα ξεχωριστή από τις άλλες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες και έχει την ακμή εμφάνισης στην ηλικία των 30-55 ετών. Η κληρονομικότητα ακολουθεί μια φαινοτυπική πολυμορφία, στην οποία συμμετέχουν διάφοροι γενετικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες. Μελέτες, που εχουν γίνει σε οικογένειες, δείχνουν ότι υπάρχει 50 φορές αυξημένος κίνδυνος ψωριασικής αρθρίτιδας σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με τη νόσο. Μέσα σε μια οικογένεια μπορεί να υπάρχουν μέλη, τα οποία αναπτύσσουν μόνο ψωρίαση ή μόνο αρθρίτιδα και άλλα που αναπτύσσουν και τα δύο νοσήματα. Οι πάσχοντες πατέρες είναι δύο φορές πιθανότερο να μεταβιβάσουν την ασθένεια από ότι οι πάσχουσες μητέρες.
Δεδομένα που προέρχονται από HLA B27 διαγονιδιακούς αρουραίους, στους οποίους παρατηρούνται αλλοιώσεις των ονύχων και ψωριασιόμορφες δερματικές βλάβες, υπογραμμίζουν το σημαντικό ρόλο των ανθρωπίνων λευκοκυτταρικών αντιγόνων( human leukocyte antigen HLA)) τάξης 1 στην παθογένεια της ψωριασικής αρθρίτιδας. Τα αντιγόνα HLA τάξης 1, Β13, Β16(Β38/Β39) Β17 ΚΑΙ CW6 έχουν συσχετισθεί με ψωρίαση με ή χωρίς αρθρίτιδα.
Η πρωτογενής συσχέτιση είναι με το HLA-Cw 0602. Η συσχέτιση με τα υπόλοιπα αντιγόνα HLA τάξης 1 οφείλεται στην <<ανισορροπία σύνδεσης>> (linkage disequilibrium) μεταξύ αυτών και του Cw6. Προσφάτως ένας πολυμορφισμός MICA (γονίδιο Α σχετιζόμενο με την τάξη 1 του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας), που συνδέεται με το αλλήλιο MICA-002, περιγράφηκε ότι σχετίζεται με επιδεκτικότητα για πολυαρθρική ψωριασική αρθρίτιδα ανεξαρτήτως της παρουσίας του αντιγόνου Cw 0602.
Το αντιγόνο HLA-B27 σχετίζεται επίσης με περιφερική αρθρίτιδα και σπονδυλαρθρίτιδα. Με την ψωρίαση και την ψωριασική αρθρίτιδα έχουν επίσης συσχετισθεί αντιγόνα HLA-DR και ψωρίασης και μεταξύ HLA-DR4 και ψωριασικής αρθρίτιδας, μολονότι τα αποτελέσματα αυτά δεν έχουν επιβεβαιωθεί σε όλους τους πληθυσμούς, που μελετήθηκαν. Επιπλέον, ένα γονίδιο σχετιζόμενο με την ψωρίαση έχει χαρτογραφηθεί στο άπω άκρο του μακρού σκέλους του χρωματοσώματος 17.
ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Λοιμώξεις ή τραυματισμοί, είναι πολύ πιθανό να παίζουν σημαντικό ρόλο στη παθογένεια της ψωριασικής αρθρίτιδας. Οι ομοιότητες στην κλινική εικόνα της αντιδραστικής αρθρίτιδας και της ψωριασικής αρθρίτιδας καθώς και η πρόκληση σταγονοειδούς ψωρίασης στα παιδιά από στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις ενισχύουν την άποψη ότι οι λοιμώξεις παίζουν ρόλο στη παθογένεια της νόσου.
Η υπόθεση ότι η ψωριασική αρθρίτιδα ίσως είναι μια αντιδραστική αρθρίτιδα, που οφείλεται στην χλωρίδα της ψωριασικής πλάκας( όπου αφθονούν οι στρεπτόκοκκοι και οι σταφυλόκοκκοι), έχει συζητηθεί ευρέως, αλλά δεν φαίνεται να τεκμηριώνεται. Επιπλέον η υπόθεση ότι, κατ’αναλογία με τη σταγονοειδή ψωρίαση, μικροβιακά αντιγόνα δρούν ως υπεραντιγόνα και οδηγούν σε πολυκλωνική ενεργοποίηση και πολλαπλασιασμό Τ- λεμφοκυττάρων δεν έχει επαληθευτεί με την ανάλυση του φάσματος των υποδοχέων των Τ-λεμφοκυττάρων.
Από διάφορες σειρές ασθενών έχει προταθεί η πιθανότητα το τραύμα να δρα ως εκλυτικός παράγοντας εμφάνισης της ψωριασικής αρθρίτιδας ( φαινόμενο Koebner). Το τραύμα μπορεί να προκαλεί απελευθέρωση δυνητικών αυτοαντιγόνων ή έκφραση πρωτεϊνών θερμικού shock, που μοιάζουν με βακτηριδιακά αντιγόνα.
ΑΝΟΣΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Οι ιστοπαθολογικές βλάβες στο δέρμα και στους αρθρικούς υμένες είναι εντυπωσιακά όμοιες με ενεργοποίηση και πολλαπλασιασμό των ειδικών για τους ιστούς υποομάδων κυττάρων (κερατινοκυττάρων και υμενοκυττάρων), συγκέντρωση φλεγμονωδών κυττάρων ( Τ και Β κυττάρων, μακροφάγων και πολυμορφοπυρήνων) και αγγειογένεση. Πρόσφατες απεικονιστικές μελέτες με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας έχουν υπογραμμίσει τη σημασία της ενθεσοπάθειας στην ψωριασική αρθρίτιδα.
Υπάρχει ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων με έκπτυξη του φάσματος του αντιγονικού υποδοχέα των Τ κυττάρων, η οποία είναι συμβατή με ένα προοδευτικώς εξελισσόμενο Τh1 φαινότυπο. Εκτός των CD4 T κυττάρων, έχει προταθεί σημαντικός ρόλος και για τα CD8 T κύτταρα λόγω της συσχέτισης της νόσου με τα αντιγόνα HLA τάξης 1 και λόγω της παρατηρηθείσας συσχέτισης της λοίμωξης με τον ιό 1 της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου (HIV-1) με μια εκρηκτική εισβολή ψωρίασης και ψωριασικής αρθρίτιδας.
Η ψωρίαση βελτιώνεται με χορήγηση θεραπειών κατά των Τ κυττάρων ή μόρια δημιουργημένα από σύντηξη τοξινών με IL-2 ( τα οποία καταστρέφουν επιλεκτικά τα κύτταρα, που φέρουν τον υποδοχέα της IL-2), καθώς και από τον αναστολές συνδιέγερσης των Τ κυττάρων CTLA4Ig (ο οποίος αναστέλλει τα βοηθητικά σήματα συνδιέγερσης κατά την ενεργοποίηση των Τ κυττάρων).
Το δίκτυο κυτταροκινών στο ψωριασικό δέρμα και στους προσβεβλημένους αρθρικούς υμένες κυριαρχείται από κυτταροκίνες παραγόμενες από τα μονοκύτταρα, όπως ο παράγοντας α νέκρωσης των όγκων (tumor necrosis factor a (TNF-α)) και οι ιντερλευκίνες IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-15 και IL-18. Σε σύγκριση με τον ρευματοειδή υμένα η σχέση TNF-a/IL-10 είναι αυξημένη σε ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα, πράγμα που σημαίνει ότι μια σχετική έλλειψη της IL-10 μπορεί να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ψωριασικής αρθρίτιδας.
Πιθανολογείται ότι κυτταροκίνες, όπως η IL-15, έχουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια των δερματικών αλλοιώσεων, αναστέλλοντας την απόπτωση των κερατινοκυττάρων με αποτέλεσμα τη συσσώρευσή τους.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Οι ασθενείς μπορούν να ταξινομηθούν στις εξής τρεις υποομάδες τόσο για διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς λόγους:
1) μονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα με ενθεσίτιδα προσομοιάζουσα με αντιδραστική αρθρίτιδα( περίπου 30%-50% των ασθενών).
2) Συμμετρική πολυαρθρίτιδα προσομοιάζουσα με ρευματοειδή αρθρίτιδα ( περίπου 30% έως 50%).
3) Αξονική νόσος κατ’επικράτηση( σπονδυλαρθρίτιδα, ιερολαγονίτιδα ή/και αρθρίτιδα ισχίων και ώμων προσομοιάζουσα με αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα) με ή χωρίς περιφερική αρθρίτιδα ( περίπου 5%).
Προσβολή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων( συχνότητα περίπου 25%), ακρωτηριαστική(mutilans) αρθρίτιδα (περίπου 5%), ιερολαγονίτιδα( περίπου 35%) και σπονδυλαρθρίτιδα( περίπου 30%) μπορεί να συνοδεύουν οποιαδήποτε από τις τρείς προαναφερθείσες ομάδες. Επίσης η μετάβαση από τον ένα τύπο στον άλλο δεν είναι ασυνήθιστη και καταλήγει σε ετερογενείς συνδυασμούς της ψωριασικής αρθρίτιδας.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ
Η ψωρίαση συνήθως προηγείται της αρθρίτιδας κατά πολλά έτη στο 70% περίπου των ασθενών, ενώ στο 15% εμφανίζεται ταυτοχρόνως. Αν και συνήθως η αρθρίτιδα αρχίζει ήπια, περίπου στο 1/3 των ασθενών παρατηρείται οξεία έναρξη. Τα συστηματικά συμπτώματα είναι ασυνήθη. Στο 15% περίπου των ενηλίκων και συχνότερα στα παιδιά η αρθρίτιδα εμφανίζεται πρό των δερματικών βλαβών ή των αλλοιώσεων των ονύχων( αρθρίτιδα χωρίς ψωρίαση). Πολλοί ασθενείς έχουν οικογενειακό ιστορικό ψωρίασης καθώς και συγκεκριμένα κλινικά χαρακτηριστικά, που υποβοηθούν τη διάγνωση.
Η ψωρίαση συνήθως προηγείται της αρθρίτιδας κατά πολλά έτη στο 70% περίπου των ασθενών, ενώ στο 15% εμφανίζεται ταυτοχρόνως. Αν και συνήθως η αρθρίτιδα αρχίζει ήπια, περίπου στο 1/3 των ασθενών παρατηρείται οξεία έναρξη. Τα συστηματικά συμπτώματα είναι ασυνήθη. Στο 15% περίπου των ενηλίκων και συχνότερα στα παιδιά η αρθρίτιδα εμφανίζεται πρό των δερματικών βλαβών ή των αλλοιώσεων των ονύχων( αρθρίτιδα χωρίς ψωρίαση). Πολλοί ασθενείς έχουν οικογενειακό ιστορικό ψωρίασης καθώς και συγκεκριμένα κλινικά χαρακτηριστικά, που υποβοηθούν τη διάγνωση.
ΑΡΘΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Μονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα
Η συχνότερη αρχική κλινική εκδήλωση, που παρατηρείται στα 2/3 των ασθενών, είναι μια μονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα, παρόμοια με την περιφερική αρθρίτιδα που εμφανίζεται στις οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες. Στο 1/3 έως το 1/2 σχεδόν των ασθενών η αρθρίτιδα αυτή θα εξελιχθεί σε περισσότερο συμμετρική πολυαρθρίτιδα δυσδιάκριτη από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Η κλασική εμφάνιση περιλαμβάνει ολιγοαρθρίτιδα με προσβολή μιας μεγάλης άρθρωσης, όπως το γόνατο, σε συνδυασμό με μιά ή δύο μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις καθώς και δακτυλίτιδα ενός δακτύλου χειρός ή ποδός. Η δακτυλίτιδα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα τού συνδυασμού τενοντοελυτρίτιδας και αρθρίτιδας των άπω ή εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις η αρθρίτιδα μπορεί να ακολουθήσει επεισόδιο τραυματισμού, που οδηγεί στην εσφαλμένη διάγνωση της <<μηχανικής>> ή <<μετατραυματικής>> αρθρίτιδας.
Εάν η λήψη προσεκτικού ιστορικού αποκαλύψει είτε οικογενειακό ιστορικό ψωρίασης, είτε σταγονοειδούς ψωρίασης στην παιδική ηλικία, η αναζήτηση μη εμφανών περιοχών ψωρίασης ( τριχωτό κεφαλής, ομφαλός, περιπρωκτική περιοχή) όπως και η ανεύρεση χαρακτηριστικών ακτινογραφικών ευρημάτων θα παράσχουν σημαντικά στοιχεία για τη σωστή διάγνωση. Οι ψωριασικές αλλοιώσεις μπορεί να περιορίζονται σε μιά ή δύο ψωριασικές πλάκες με ή χωρίς προσβολή των ονύχων. Η προσβολή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων είναι χαρακτηριστική της νόσου. Μια τέτοια προσβολή σχεδόν πάντοτε συνοδεύεται από ψωριασικές αλλοιώσεις των ονύχων.
Πολυαρθρίτιδα
Μια συμμετρική πολυαρθρίτιδα με προσβολή των μικρών αρθρώσεων άκρων χειρών και ποδών καθώς και των αγκώνων, καρπών, γονάτων και ποδοκνημικών είναι ο συχνότερος τύπος ψωριασικής αρθρίτιδας. Η αρθρίτιδα είναι δυνατό να μην μπορεί να διακριθεί από την ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά υπάρχει μεγαλύτερη συχνότητα προσβολής των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων και μια τάση αγκύλωσης και αυτών και των εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων που μπορεί να οδηγήσει σε παραμορφώσεις των άκρων χειρών χαρακτηριστικές της νόσου, όπως η γαμψοχειρία και η χείρα δίκην εφιππίου.
Ακρωτηριαστική( mutilans) αρθρίτιδα
Είναι σπάνια, αλλά άκρως χαρακτηριστική της ψωριασικής αρθρίτιδας, κατά την οποία η οστεόλυση των φαλάγγων και των μετακαρπίων των άκρων χειρών( ή σε σπάνιες περιπτώσεις των φαλάγγων και των μεταταρσίων των άκρων ποδών) έχει ως αποτέλεσμα την εικόνα δίκην τηλεσκοπίου των προσβεβλημένων δακτύλων των χειρών ή των ποδών. Η μορφή αυτή της αρθρίτιδας παρατηρείται περίπου στο 5% των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα.
ΑΞΟΝΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Μπορεί να εμφανισθεί σε ασθενείς με οροαρνητική περιφερική αρθρίτιδα. Συχνά είναι ασυμπτωματική και προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα. Μολονότι η αξονική νόσος μπορεί να εμφανισθεί ανεξαρτήτως της περιφερικής αρθρίτιδας, συνήθως εκδηλώνεται μετά από αρκετά έτη περιφερικής αρθρίτιδας. Συμπτώματα από την σπονδυλική στήλη σπανιότατα εμφανίζονται ως πρώτες εκδηλώσεις της νόσου.
Τα συμπτώματα της φλεγμονώδους οσφυαλγίας ή του άλγους του θωρακικού τοιχώματος μπορεί να απουσιάζουν ή να είναι ελάχιστα παρά τις προχωρημένες ακτινολογικές βλάβες. Η ιερολαγονίτιδα, που παρατηρείται στο 1/3 περίπου των ασθενών, είναι συχνά ασυμπτωματική και ασύμμετρη και μπορεί να εμφανισθεί ανεξαρτήτως της οροαρνητικής σπονδυλαρθρίτιδας.
Η οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα μπορεί επίσης να εμφανισθεί χωρίς ιερολαγονίτιδα, μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα της σπονδυλικής στήλης κατά τυχαίο τρόπο και μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη συνένωση των σπονδύλων. Σε σπάνιες περιπτώσεις η προσβολή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει ατλαντοαξονικό υπεξάρθρημα ή υπεξάρθρημα σε κατώτερο επίπεδο.
ΑΛΛΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Η φλεγμονή στη θέση της πρόσφυσης των τενόντων και συνδέσμων στα οστά( ενθεσίτιδα) και ειδικά στη θέση πρόσφυσης του Αχίλλειου τένοντα και της πελματιαίας απονεύρωσης στην πτέρνα είναι συχνή εκδήλωση και αποτελεί χαρακτηριστικό στοιχείο των οροαρνητικών σπονδυλαρθριτίδων. Ενθεσοπάθειες εμφανίζονται συχνότερα στην ολιγοαρθρική μορφή της νόσου. Στο 1/3 περίπου των ασθενών εμφανίζεται προσβολή των οφθαλμών, κυρίως επιπεφυκίτιδα. Επιπλοκές, όπως ανεπάρκεια της αορτής, χοριοειδίτιδα, πνευμονική ίνωση των άνω λοβών και αμυλοείδωση, μπορεί να παρατηρηθούν, όπως και στην αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, αλλά είναι σπάνιες.
ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Η τυπική δερματική ψωριασική βλάβη είναι μια σαφώς αφοριζομένη ερυθηματώδης πλάκα με καλώς σχηματισμένα αργυρόχροα λέπια. Οι βλάβες εμφανίζονται τυπικά στις εκτατικές επιφάνειες των αγκώνων και των γονάτων, στο τρχωτό της κεφαλής, στα ώτα και στη μεσογλουτιαία πτυχή, αλλά μπορεί να βρεθούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος, περιλαμβανομένων παλαμών και πελμάτων, καμπτικών περιοχών, οσφυικής χώρας, περινέου και γεννητικών οργάνων.Το μέγεθός τους ποικίλλει, κυμαινόμενο από 1 mm ή και λιγότερο κατά την πρώιμη οξεία ψωρίαση μέχρι αρκετά εκατοστόμετρα στην εγκατεστημένη νόσο. Ήπια απόθεση της ψωριασικής πλάκας προκαλεί συνήθως στικτή αιμορραγία (σημείο του Auspitz).
Η προσβολή των ονύχων είναι το μόνο κλινικό χαρακτηριστικό, που ταυτοποιεί ασθενείς με ψωρίαση με πιθανότητα να αναπτύξουν αρθρίτιδα.Τα κλινικά σημεία της ψωριασικής προσβολής των ονύχων περιλαμβάνουν βοθρία των ονύχων( pitting), ονυχόλυση (διαχωρισμός του όνυχα από την κοίτη του), εγκάρσια αυλάκωση και ευθραυστότητα, υπερκεράτωση της κοίτης, λευκονυχία και φαιοκίτρινη χρώση( σημείο της ελαιοσταγόνας). Καμιά απ’αυτές τις δυστροφικές ανωμαλίες δεν είναι ειδική για την ψωριασική αρθρίτιδα. Μολονότι τα βοθρία των ονύχων δεν είναι ασυνήθη σε φυσιολογικά άτομα, τα πολλαπλά βοθρία( συνήθως περισσότερα από 20) σε ένα όνυχα προσβεβλημένου δακτύλου από δακτυλίτιδα ή έχοντος φλεγμαίνουσα άπω μεσοφαλαγγική άρθρωση είναι χαρακτηριστικά της ψωριασικής αρθρίτιδας.
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Αρκετά ακτινολογικά σημεία είναι χαρακτηριστικά της νόσου. Οι οστικές βλάβες στην ψωριασική αρθρίτιδα είναι ένας μοναδικός συνδυασμός διαβρώσεων( που βοηθούν στη διαφοροποίηση της νόσου από την αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα) και υπεροστώσεων με ειδική κατανομή, που τη διαφορίζουν από την ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Τα διαφορικά χαρακτηριστικά είναι ατρακτοειδής διόγκωση μαλακών μορίων με αμφοτερόπλευρη ασύμμετρη κατανομή και διατήρηση της φυσιολογικής οστικής πυκνότητας, σημαντική ελάττωση του μεσάρθριου διαστήματος με ή χωρίς αγκύλωση των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων άκρων χειρών και ποδών ή καταστροφή των μεσογαλαγγικών αρθρώσεων με διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος, υπερόστωση της βάσης της άπω φάλαγγας ή απορρόφηση των ονυχοφόρων φαλάγγων των προσβεβλημένων δακτύλων, << βαμβακόμορφη>>(<
Κατά κατιούσα σειρά συχνότητας οι ακτινολογικές αλλοιώσεις κατανέμονται στις άκρες χείρες, τους άκρους πόδες, τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και τη σπονδυλική στήλη. Η ιερολαγονίτιδα κατά τα πρώιμα στάδια είναι είτε ετερόπλευρη είτε συμμετρική αλλά μπορεί να προχωρήσει σ αμφοτερόπλευρη αγκύλωση. Οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα μπορεί να συμβεί με ή χωρίς προσβολή των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Μεμονωμένα και μερικές φορές ασυνήθως ογκώδη και ανώμαλα επιχείλια ή μη επιχείλια συνδεσμόφυτα μπορεί να εμφανισθούν σε οποιοδήποτε τμήμα της σπονδυλικής στήλης.
Χρυσάνθη Μάμαλη Ρευματολόγος
Πηγή: et-medicaltv.com
