«Το ιατρικό λάθος είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων και ως τέτοιο πρέπει να αποδίδεται στο σύστημα και όχι στο άτομο». Αυτό είναι το συμπέρασμα που προκύπτει από το ευρωπαϊκό ερευνητικό πρόγραμμα, με τίτλο «Organisational Culture and Patient Safety» που ξεκίνησε το 2009, με τη συμμετοχή εννέα ευρωπαϊκών χωρών. Συντονίστρια και επιστημονικά υπεύθυνη του έργου είναι η επίκουρη καθηγήτρια του Τμήματος Ιατρικής του ΑΠΘ, Εύχαρις Παναγοπούλου.
Στο τμήμα της έρευνας που αφορούσε στον ελληνικό χώρο, μελετήθηκαν συστηματικά οι παράγοντες πρόκλησης ιατρικών λαθών σε τρεις ειδικότητες, τη Χειρουργική, την Παιδιατρική και την Παθολογική. Στην έρευνα συμμετείχαν 325 ειδικοί ιατροί, εργαζόμενοι στα νοσοκομεία της Ελλάδας. Μελετήθηκαν ατομικοί (ηλικία, φύλο, προϋπηρεσία), δομικοί (ώρες εργασίας, αναλογία περιστατικών/προσωπικού, παρουσία συστήματος καταγραφής του λάθους) και οργανωσιακοί παράγοντες. Οι τελευταίοι αναφέρονται στην οργανωσιακή κουλτούρα, δηλαδή στον τρόπο με τον οποίο είναι οργανωμένη και λειτουργεί μία κλινική, στους τυπικούς αλλά κυρίως στους άτυπους κανόνες συνεργασίας.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι σε κανένα από τα συμμετέχοντα νοσοκομεία δεν υπήρχε επίσημο σύστημα καταγραφής λάθους.
Σε σχέση με τη συχνότητα παρατήρησης ιατρικού λάθους, το 47%-51% των ερωτηθέντων ανέφερε ότι έκανε τουλάχιστον ένα λάθος τον τελευταίο μήνα, ενώ το 4%-5% δήλωσε ότι τα λάθη ήταν περισσότερα από τέσσερα. Επίσης, και στις τρεις ειδικότητες τα ιατρικά λάθη ήταν αποτέλεσμα τριών παραγόντων: Πρωτίστως και με μεγάλη διαφορά στη βαρύτητα, τα λάθη ήταν αποτέλεσμα κακής ή ελλιπούς ομαδικής συνεργασίας (teamwork). Δευτερεύουσας σημασίας τα λάθη σχετίζονταν με το φύλο, με τις γυναίκες να κάνουν λιγότερα λάθη, και την εμπειρία, με τους περισσότερο έμπειρους ιατρούς να κάνουν τα περισσότερα.
Τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν ότι σε μια εποχή που η ιατρική πράξη γίνεται όλο και πιο πολυπαραγοντική είναι όχι μόνο αντιεπιστημονικό αλλά και παράλογο να αναζητούνται ευθύνες μόνο σε ένα άτομο. «Ακόμη και στις περιπτώσεις που υπάρχει δόλος, υποχρέωση ενός συστήματος είναι να έχει μηχανισμούς καταγραφής και πρωτόκολλα πολλαπλών ελέγχων, κάτι που απουσιάζει από την ελληνική πραγματικότητα» αναφέρει η κα Παναγοπούλου.
Αξίζει να σημειωθεί ότι κάθε χρόνο στις χώρες του δυτικού κόσμου πεθαίνουν 98.000 άνθρωποι από ιατρικά λάθη (Institute of Medicine, 1999). Τα τελευταία 20 χρόνια, με αφορμή αρχικά τον θάνατο της 12μηνης Josie King το 2001 στη Βοστώνη και την αυτοκτονία της νοσηλεύτριας Kimberly Hiatt, τον Σεπτέμβριο του 2014, στο Seattle των ΗΠΑ στο επιστημονικό πεδίο των ανθρώπινων παραγόντων στην ιατρική πράξη (Ηuman Factors in Medicine) υπάρχει πληθώρα ερευνών για την πρόληψη και αποφυγή του ιατρικού λάθους.
