Tο πόρισμα – κόλαφος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), η παρουσίαση του οποίου ολοκληρώθηκε το μεσημέρι της Πέμπτης στην ΕΣΗΕΑ, αποστέλλεται πλέον στον εφέτη ανακριτή προκειμένου να περιληφθεί στη δικογραφία.
Περιλαμβάνει 178 σελίδες και 90 γραφήματα και φωτογραφίες. Προς το παρόν υπάρχει μόνο η αγγλική του έκδοση που είναι η παρακάτω.
Πατήστε πάνω στη πρώτη σελίδα για να δείτε όλο το PDF:
Στο πόρισμα γίνεται εκτενής αναφορά στις διαχρονικές ελλείψεις ασφαλείας στον ελληνικό σιδηρόδρομο, στα ανθρώπινα λάθη και στις παραλήψεις, στην σύμβαση 717 που αν είχε υλοποιηθεί θα αρκούσε για να αποφευχθεί το δυστύχημα, ενώ καταλήγει σε 17 συστάσεις που πρέπει να υλοποιηθούν άμεσα, προκειμένου να μπορούμε να μιλάμε για ασφαλές σιδηροδρομικό δίκτυο.
Ιδιαίτερη αίσθηση προκαλεί η διάψευση της μέχρι σήμερα επίσημης παραδοχής, ότι τα έλαια σιλικόνης ευθύνονται για την πυρόσφαιρα και την πυρκαγιά που προκλήθηκε κατόπιν της σύγκρουσης των δύο τρένων. Οι συντάκτες του πορίσματος κάνουν λόγο για άλλη εύφλεκτη ύλη, που είναι υπεύθυνη για την φονική ανάφλεξη, την οποία μάλιστα υπολογίζουν σε περίπου 2,5 τόνους.
Επιπλέον στην σελίδα 105, κάνει αναφορά σε αξιοπρόσεκτα ίχνη ξυλολίου που βρέθηκαν σε δείγματα. Αναφέρεται πως «βρέθηκαν ίχνη από διάφορους υδρογονάνθρακες, μεταξύ των οποίων πιο αξιοσημείωτα ίχνη ξυλολίου που βρέθηκαν στον αριθμό δείγματος (EMP12-21) σε δείγμα εδάφους στο πλάι των ραγών».
Όλα τα γραφήματα και οι φωτογραφίες που υπάρχουν στην έκθεση είναι τα παρακάτω:
Το εξώφυλλο του πορίσματοςΟι υπογραφές των συντακτών του πορίσματοςΤο σημείο του δυστυχήματος
Το ακριβές σημείο της σύγκρουσης
Σιδηροδρομικός χάρτης με τους σταθμούς Παλαιοφάρσαλο, Λάρισα και Νέοι ΠόροιΟι σιδηροδρομικές γραμμές στο σταθμό Λάρισας, όπως απεικονίζεται στον πίνακα ελέγχου στο σταθμό της ΛάρισαςΑεροφωτογραφία του σιδηροδρομικού σταθμού ΛάρισαςΑπασχόληση διαχειριστών υποδομών στην Ευρώπη και την Ελλάδα (πηγή: ERA)Οι δαπάνες συντήρησης στην Ευρώπη και την Ελλάδα (πηγή: ERA)Επενδύσεις σε σιδηροδρομικές και οδικές υποδομές στην Ευρώπη και την Ελλάδα (2001-2021) – (πηγή: ERA)Η τελική θέση των 3 μηχανών και ορισμένων επιβατικών και εμπορευματικών βαγονιών, μετά τη σύγκρουσηΔορυφορική εικόνα της σύγκρουσης, με την αρχική πρόσκρουση και το φαινόμενο του καταπέλτη. (Τα SP1,2,3 είναι χαλύβδινες πλάκες και επίσης καταπλακώθηκαν)Το καλύτερα εκτιμώμενο σημείο της 1ης σύγκρουσης: 120-022: L1, και 120-012: L2, ατμομηχανή επιβατικής αμαξοστοιχίας 120-023: Αμαξοστοιχία Α1 πρώτης θέσης: A1, Περιοχή εστιατορίου, Β2 δεύτερης κατηγορίας στην κεφαλή Β3, στη συνέχεια Β3, Β4, Β5, Β6, (Β7 κάτω από τη σήραγγα), πλατφόρμες εμπορευματικής αμαξοστοιχίας P 1-2-3-4, και εμπορευματικά βαγόνια 4-7 (και άλλα 6 που δεν φαίνονται στο σχήμα).Οι μηχανές 120-022 και 120-012 της εμπορικής αμαξοστοιχίας 63503 μετά το ατύχημα.Η πρώτη μηχανή της εμπορικής αμαξοστοιχίας (120-022) παρουσιάζει εκτεταμένες ζημιές από την πολύ βαριά μετωπική σύγκρουση με την μηχανή (120-023) της επιβατικής αμαξοστοιχίας.Κίνηση της μηχανής της επιβατικής αμαξοστοιχίας 120-023 πάνω και μέσα από την οροφή της μηχανής της εμπορικής αμαξοστοιχίας 120-022Η μπροστινή όψη της μηχανής 120-022, η οροφή λείπειΤμήμα (σασί) της πλήρως κατεστραμμένης μηχανής 120-023 της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62.Εκτιμώμενη περιοχή δεύτερης σύγκρουσης για την εμπορική αμαξοστοιχία (προσομοιωμένη εικόνα πίσω από το βίντεο).Απομεινάρια της πρώτης πλατφόρμας που μετέφερε χαλύβδινες πλάκες.Γράφημα που δείχνει ότι λείπει το οπίσθιο άκρο της μηχανής 120-012Υπολείμματα του βαγονιού με το εστιατόριο (αριστερά) σε σχήμα S όπως βρέθηκε επί τόπου, και δεξιά η πλατφόρμα του ίδιου βαγονιού στη θέση ΚουλούριΑπομεινάρια των πάνω χαλύβδινων πλακών και τελική θέση των 3 σετ χαλύβδινων πλακών.Υπολείμματα του βαγονιού Β2Τα απομεινάρια του βαγονιού Β3Γραμμική πρόσκρουση χαλύβδινων πλακών στην πλευρά του βαγονιού Β4Συνολική προσημειωμένη εικόνα του μηχανισμού δυστυχήματος με τους αντίστοιχους χρόνου. Η εικόνα 2 δείχνει την πρώτη πρόσκρουση. Η εικόνα 4 δείχνει την δεύτερη πρόσκρουση και οι εικόνες 5 και 6 δείχνουν την κίνηση μέχρι την ακινητοποίηση.Πρώτο στάδιο, λάμψη ανάφλεξη. Ο πράσινος κύκλος δείχνει τη θεωρητική ακτίνα της αρχικής ανάφλεξηςΠρώτο (αριστερά) και δεύτερο (δεξιά) στάδιο της πυρόσφαιρας, η οποία φτάνει σε διάμετρο τα 80 μέτραΔιευκρίνιση της ακολουθίας του δυστυχήματος με το αντίστοιχο χρονοδιάγραμμαΦωτιές τύπου Pool Fire #1 και #2 (σε «λίμνη» από καύσιμα)Φωτιά που σιγοκαίει στο εσωτερικό του βαγονιού εστιατορίου για 12 ώρεςΜια άλλη πυρκαγιά ξεκίνησε στο μπροστινό μέρος του βαγονιού Β2Φωτογραφία που δείχνει τις ισχυρές πυρκαγιές στην περιοχή του εστιατορίου (πίσω) και στο βαγόνι Β2 (μπροστά, πάνω) (Πηγή: EDAPO)Φωτογραφίες με την εξέλιξη των πυρκαγιών και τους χρόνους τους (πηγή: EDAPO)Η αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας με τους σταθμάρχες στο σταθμό της ΛάρισαςΟ πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας
«Αυτόματος καθορισμός» της διαδρομής για ένα τρένο, όπως εξηγείται στο εγχειρίδιο του πίνακα ελέγχου5Θέση και κίνηση των συρμών, εδώ στο τμήμα ΕΤ2 που απεικονίζεται στον πίνακα ελέγχου του σταθμού ΚατερίνηςΣημειώματα με πληροφορίεςΟι θέσεις των σταθμαρχών όταν βλέπουν προς τον πίνακα ελέγχου (επάνω) και όταν επικοινωνούν (κάτω) με τον σταθμό ΛάρισαςΗ θέση των σταθμαρχών που έχουν προσαρμόσει το δικό τους γραφείο (σταθμός Αφίδναι)Διακόπτες 101 Α/ΒΠραγματική ανάλυση του φόρτου εργασίας επικοινωνίας ως κινδύνου που πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την ενσωμάτωση του HOFΗ διαδρομή για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597Λεπτομέρεια του κλειδιού τριών θέσεων για το χειρισμό των διακοπτών 118 στον πίνακα ελέγχου της ΛάρισαςΛεπτομέρεια του πίνακα ελέγχου του σταθμού στη Λάρισα με μια διαδρομή που έχει οριστεί σε θέση παράκαμψηςΤο τμήμα EA3 (που υποδεικνύεται EA στα αριστερά του EA2 στην εικόνα) του πίνακα ελέγχου υποδεικνύει λανθασμένα μια λειτουργίαΔιαφωνίες του χρονοδιαγράμματος των ελέγχων κατά τη διάρκεια των εργασιών ελιγμών της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503Χρονοδιάγραμμα της κίνησης της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503Ψηφιοποιημένη αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας στο σταθμό της Λάρισας, με έμπειρο προσωπικό, το 2025Φωτογραφίες του πληρώματος των θέσεων των μηχανοδηγών και εναλλακτικέςΦωτογραφίες του πληρώματος των θέσεων των μηχανοδηγών και εναλλακτικέςΑρχικές και τελικές εκτιμώμενες θέσεις των ανθρώπων που έχασαν τη ζωή τους, απεικονισμένες στο τμήμα του IC-62 που χτυπήθηκε, καθώς και επί τόπουΔιαδρομές εκκένωσης των επιβατών πριν από την άφιξη των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης στον τόπο του δυστυχήματοςΕξέλιξη της πυρκαγιάς στο βαγόνι Β2 (από δεξιά προς τα αριστερά, σε λεπτά). (Πηγή: EDAPO)Εκτιμώμενο σημείο αρχικής ανάφλεξηςΣχήμα 59: Η ακολουθία της πυρκαγιάς από το σημείο σύγκρουσης έως το τελικό στάδιοΤο βαγόνι του εστιατορίου καίγεται δίπλα στην μηχανή του επιβατικού τρένου, με τη θέση του μετασχηματιστή με κόκκινο χρώμαΠερισσότερες εικόνες από την τοποθεσία του βαγονιού του εστιατορίου , της επιβατικής μηχανής και του μετασχηματιστή τηςΠυρκαγιά που κινείται προς την φωτιά τύπου Pool Fire #2, όπως παρατηρήθηκε από την κάμερα «Μαλιακός-Κλειδί»Τοποθεσία και κατά προσέγγιση μέγεθος των πυρκαγιών #1 και #2Πυρκαγιά στο εσωτερικό του μετασχηματιστή της εμπορικής αμαξοστοιχίας ως δευτερογενές αποτέλεσμα της πυρκαγιάς στην pool fire #1Επί τόπου πυρκαγιά μέσα και έξω από τον σπασμένο μετασχηματιστή της πρώτης μηχανής της εμπορική αμαξοστοιχίας, 40 λεπτά μετά το ατύχημα
Τα ίχνη ξυλολίου
Στοιχεία καύσης δύο διαφορετικών καυσίμων στην Pool fire #1, το ένα αφήνει μαύρο και το άλλο λευκό υπόλειμμα.
Το πόρισμα στην σελίδα 104 αναφέρει, εξηγώντας την παραπάνω φωτογραφία: «Το γεγονός ότι η φωτιά έχει αφήσει δύο διαφορετικά υπολείμματα είναι μια άμεση ένδειξη ότι δύο διαφορετικά καύσιμα φαίνεται να εμπλέκονται στο συμβάν»: 1) λευκό υπόλειμμα, που είναι SiO2, χαρακτηριστικό για την καύση λαδιού σιλικόνης, και 2) μαύρο υπόλειμμα με ίχνη ξυλολίου, που ταιριάζει με καύσιμα υδρογονανθράκων. Η μικρή ποσότητα SiO2 που παρατηρήθηκε στη συντριβή συνάδει με την πυρκαγιά μετά την αρχική ανάφλεξη, αλλά όχι με το μέγεθος που θα αναμέναμε αν καιγόταν μεγάλη ποσότητα καυσίμου»
Μεγάλες ρωγμές του μετασχηματιστή που εξακολουθεί να είναι συνδεδεμένος κάτω από την μηχανή 120-022 (αριστερά). Προβλήματα, σχισίματα και μεγάλες ρωγμές του εναπομείναντος μετασχηματιστή της μηχανής 120-023 (δεξιά). Βλέπε επίσης σχήμα 61Απεικόνιση ορισμένων αποτελεσμάτων της έρευνας ψυχολογικών επιπτώσεωνΠρώτη μηχανή, Siemens Hellas Sprinter 120-022. Κινητήρας NVR: 91 73 212 0 022-7. Τελευταία συντήρηση «I1» 23/02/2023, ΘεσσαλονίκηΔεύτερη μηχανή, Siemens Hellas Sprinter 120-012- NVR Κινητήρας: 91 73 212 0 012-8. Τελευταία συντήρηση «I1» 15/02/2023, ΘεσσαλονίκηΤύπος πλατφόρμας στήριξης των χαλύβδινων πλακών (Για τις χαλύβδινες πλάκες: WAGON 31 65 xxx MZ , https://hellas#express.eu/viewtopic.php?f=15&t=43&p=1162&hilit=454#p1162)Τύπος πλατφόρμας στήριξης των εμπορευματοκιβωτίων (p. vgenopoulos, https://hellas-express.eu/viewtopic.php?Επιβατική μηχανή 120-023.Επιβατικό βαγόνι Α1 πρώτης θέσηςΒαγόνι εστιατορίουΕπιβατικό βαγόνι δεύτερης θέσης, μοντέλο PullmanΘέση 1) Siemens Hellas Sprinter 120-022- NVR Κινητήρας: 91 73 212 0 022-7. Εκτεταμένες ζημιές στο μπροστινό μέρος, η οροφή λείπει και το πίσω μέρος έχει υποστεί σοβαρές ζημιές από την οπίσθια σύγκρουση με τη συνημμένη μηχανή 120-012. Πίσω όψη στην εικόνα 14Θέση 2) Μηχανή 120 012, βαριές ζημιές στο μπροστινό μέρος (με την μηχανή 120-022) και στο πίσω μέρος, σημάδια πρόσκρουσης στο πρώτο εμπορευματοκιβώτιο, χωρίς την πίσω καμπίνα που λείπειΘέση 3) πλατφόρμα αριθ. 1 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, το μπροστινό μισό καταστράφηκε ολοσχερώς από τη σφοδρή πρόσκρουση με το βαγόνι εστιατορίουΘέση 4) πλατφόρμα αριθ. 2 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, έχασε αμαξίδια από τον εκτροχιασμό, αλλά υπέστη πολύ μικρές ζημιές, χωρίς σημάδια βαριάς σύγκρουσηςΘέση 5) πλατφόρμα nr 3 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, χαμένα τροχοφόρα από εκτροχιασμό, ελαφρά ζημιά (συστροφή) λόγω πρόσκρουσης από το από πίσω.Πλατφόρμες όπως βρέθηκαν στον τόπο του ατυχήματοςΘέσεις 6) και 7) – στα αριστερά, η πλατφόρμα αριθ. 4 (κατεστραμμένη, έχασε το μπροστινό τροχό, δεν εκτροχιάστηκε) που μεταφέρει το πρώτο εμπορευματοκιβώτιο. Δεξιά, το πρώτο εμπορευματοκιβώτιο (OOCL) μετατοπίζεται προς τα πίσω, πλήττοντας το επόμενο εμπορευματοκιβώτιο (ZIMonitor).Θέσεις 8)-15) Οι υπόλοιπες θέσεις που μετέφεραν 8 εμπορευματοκιβώτια, άθικτα και ακόμη σφραγισμένα (ή παρέμειναν κενά, από τα 2 τελευταία), δεν εκτροχιάστηκαν, σταμάτησαν κατά μήκος της γραμμής και απομακρύνθηκαν κανονικά
Ζημιές στο τροχαίο υλικό της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC 62
Θέση 1) ατμομηχανή 120 023, πλήρως κατεστραμμένη, σπασμένη σε μεγάλα κομμάτια. Υπολειπόμενο κομμάτι της πλατφόρμας του υπογείου. Μέρος με τον μετασχηματιστή είναι ακόμα ορατό. Άλλη πλευρά στην εικόνα 17. Στη θέση 2) το βαγόνι Α1 1ης θέσης, καταστράφηκε ολοσχερώς, έχει σπασμένο σε μικρά κομμάτια, και δεν ήταν αναγνωρίσιμο ως ολόκληρο όχημα.Θέση 3) Βαγόνι εστιατορίου, πολύ βαριά κατεστραμμένο από την αρχική σύγκρουση (διπλωμένο, λυγισμένο σε σχήμα S) και καμένο.Θέση 4) Βαγόνι Β2 2ης θέσης, βαριές ζημιές από πρόσκρουση στο μπροστινό και πίσω μέρος, η φωτιά το κατέκαψε αργάΘέση 5) Βαγόνι Β3 2ης θέσης, εκτροχιάστηκε και έπεσε σε κατηφόρα, έχασε τα κινητήρια τροχοφόρα, χωρίς άλλες ζημιές από τον εκτροχιασμό ή τη σύγκρουση, συγκεκριμένες ζημιές από πρόσκρουση του B2 που κατέβηκε από πάνω
Θέσεις 6-9) Τα λεωφορεία Β4-Β7, τα Β4 και Β5 εκτροχιάστηκαν και χτυπήθηκαν στο πλάι από χαλύβδινες πλάκες, τα Β6 και Β7 δεν εκτροχιάστηκαν, όχι ζημιές, το Β7 παρέμεινε σχεδόν ολόκληρο στη σήραγγα.