1. Εκτιμάτε ότι τηρούνται οι απόλυτες ενδείξεις για τις Ελληνίδες οι οποίες οδηγούνται τελικά στην εξωσωματική γονιμοποίηση;
Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχουν οδηγίες που προτείνονται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας αλλά και πιο εξειδικευμένους φορείς όπως η Ευρωπαϊκή Ένωση Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας και η Αμερικανική Εταιρία Γονιμότητας, που αφορούν στην αντιμετώπιση των προβλημάτων ενός υπογόνιμου ζευγαριού. Υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για εξωσωματική γονιμοποίηση όπως η απουσία σαλπίγγων ή η αζωοσπερμία, αλλά οι περισσότερες ενδείξεις είναι σχετικές. Η αξιολόγηση των ενδείξεων θα πρέπει να γίνεται πάντα από τον ειδικό σε θέματα γονιμότητας ιατρό. Σίγουρα, η εξωσωματική γονιμοποίηση δε αποτελεί πάντα τη μόνη λύση αλλά εξακολουθεί να είναι η γρηγορότερη και η αποτελεσματικότερη.
2. Υπάρχουν γυναίκες στις οποίες αντενδύκνειται η εξωσωματική γονιμοποίηση;
Δύσκολο να απαντηθεί. Με τα κρατούντα δεδομένα, υπάρχει μια κατηγορία γυναικών οι οποίες δεν πρέπει να υποβληθούν σε ορμονική θεραπεία για εξωσωματική γονιμοποίηση και αυτές είναι γυναίκες με ορμονοεξαρτώμενες νεοπλασίες, πχ καρκίνο του μαστού. Επίσης, υπάρχουν άλλες κατηγορίες γυναικών για τις οποίες υπάρχουν σχετικές αντενδείξεις, όπως ψυχιατρικά νοσήματα, χρόνιες οργανικές παθήσεις ή νοσήματα με προβλεπόμενο προσδόκιμο επιβίωσης. Επιπλέον, τελευταία, πέρα από τις αμιγώς ιατρικές αντενδείξεις, προστέθηκαν και άλλες, κυρίως κοινωνικής φύσης, όπως ορίζει ο νέος νόμος 3089/2002. Ας μου επιτραπεί όμως να πω ότι οι “αντενδείξεις” αποτελούν “γκρίζα” περιοχή που δεν ισχύει απόλυτα από όλους τους ιατρούς και για όλες τις ασθενείς άσπρο ή μαύρο.
3α. Η λήψη φαρμάκων για εξωσωματική γονιμοποίηση προκαλεί καρκινογένεση;
Μια γυναίκα μπορεί να εμφανίσει καρκίνο κυρίως στο μαστό, στο ενδομήτριο, τον τράχηλο της μήτρας και τις ωοθήκες. Η λήψη φαρμάκων για εξωσωματική γονιμοποίηση έχει συσχετισθεί με τον καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών και για το λόγο αυτό, το θέμα μελετήθηκε εκτενώς. Δημοσιευμένες έγκυρες μελέτες (που είναι και μεθοδολογικά άρτιες αλλά και περιλαμβάνουν μεγάλους αριθμούς γυναικών) έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην εμφάνιση των προαναφερό-μενων καρκίνων στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση σε σχέση με αυτές που δεν υποβλήθηκαν. Για να μιλήσουμε πιο συγκεκριμένα και σε αριθμούς, σε σύνολο περίπου 30.000 γυναικών που συμμετείχαν σε προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης, οι ερευνητές είχαν προβλέψει (σύμφωνα με την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου σε γυναίκες στο γενικό πληθυσμό, δηλ που δεν έκαναν ποτέ εξωσωματική) 155 περιπτώσεις εμφάνισης καρκίνου του μαστού εμφανίστηκαν όμως λιγότερες (143). Όσον αφορά τον καρκίνο των ωοθηκών, η πρόβλεψη ήταν για 13 περιπτώσεις, όσες και τελικά εμφανίσθηκαν. Άρα δεν υπάρχει διαφορά, όπως αναφέρεται παραπάνω. Είναι όμως προυπόθεση να έχει αποκλεισθεί η προύπαρξη νεοπλασίας και να έχει διερευνηθεί η προδιάθεση για ανάπτυξη της ( σε γυναίκες με βεβαρυμένο ιστορικό), στις γυναίκες που πρόκειται να αρχίσουν θεραπεία για εξωσωματική γονιμοποίηση. Ο ειδικός ιατρός ξέρει τις παραμέτρους που πρέπει να λάβει υπόψη του για το σωστό έλεγχο των ασθενών του.
3β. Πόσες φορές θα μπορούσε μία γυναίκα να υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση;
Θεωρητικά δεν υπάρχει περιορισμός στον αριθμό των προσπαθειών. Επιπλέον, έγκυρες μελέτες δεν έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ αριθμού προσπαθειών και ειδικής ή γενικής νοσηρότητας των γυναικών. Μέχρι τώρα δεν έχουν εντοπισθεί παράγοντες που αναμφισβήτητα επιβαρύνουν την υγεία μιας γυναίκας, που να απορρέουν από τη διαδικασία ή τα φάρμακα μιας προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης. Βέβαια υπάρχει η διάκριση μεταξύ φυσικών (χωρίς φάρμακα διέγερσης των ωοθηκών) και τεχνητών (με χορήγηση φαρμάκων) κύκλων. Πάντα όμως υπό την προυπόθεση ότι έχει προηγηθεί σωστός έλεγχος της γυναίκας ο οποίος και συνεχίζεται˙ δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μπορεί μια γυναίκα να υποβάλλεται σε κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης, δεν παύει όμως να έχει ανάγκη των προληπτικών ελέγχων σαν γυναίκα, ανεξαρτήτως της θεραπείας για γονιμότητα.
4. Οι ορμόνες που χρησιμοποιούνται προκειμένου να μείνει μια γυναίκα έγκυος ύστερα απο την εξωσωματική βλάπτουν μελλοντικά;
Μέχρι τώρα, κανένα φάρμακο που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια κύκλου εξωσωματικής ή μετά την εμβρυομεταφορά για υποστήριξη της εμφύτευσης και της ανάπτυξης του εμβρύου δε βρέθηκε να προκαλεί βλάβες ειδικότερες ή γενικότερες στο σώμα της γυναίκας. Σε αυτό συνηγορούν τα δεδομένα 40 ετών εμπειρίας σε όλον τον κόσμο πάνω στην αναπαραγωγική ιατρική και ειδικώτερα στην εξωσωματική γονιμοποίηση.
5. Τα πρώτα παιδιά τα οποία γεννήθηκαν με την μέθοδο της εξωσωματικής μόλις φθάσανε τα τριάντα τους χρόνια. Υπάρχει ενδεχόμενο να βρεθούμε προ εκπλήξεων; Δηλαδή να εμφανίζουν πιο συχνά νοσήματα απο ότι ο υπόλοιπος πληθυσμός;
Δίνοντας μια απάντηση που να ερμηνεύει το γράμμα της ερώτησης, θα μπορούσε να πει κανένας ναι. Πάντως μέχρι στιγμής, δεν έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερη συχνότητα νοσημάτων που εμφανίζονται μέχρι τα τριάντα, στα έως σήμερα γεννημένα παιδιά. Είναι όμως πολύ δύσκολο σε περιπτώσεις που μπορεί να εμφανισθούν προβλήματα υγείας να ενοχοποιήσει κανείς τεχνικές που σχετίζονται με εξωσωματική γονιμοποίηση και όχι άλλους παράγοντες, λόγου χάριν γενετικούς, περιβάλλοντος ή διατροφής.
6. Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι άμεσα συνδεδεμένη με τον πρόωρο τοκετό . Μήπως τελικά τα προβλήματα που μπορεί να προκληθούν στο παιδί και στο γονιό είναι ουσιαστικότερα και μεγαλύτερα από την έλλειψη ενός παιδιού;
Σίγουρα όχι. Είναι αλήθεια πως υπάρχει μια μικρή αύξηση στη συχνότητα πρόωρων τοκετών σε μονήρης κυήσεις που απορρέουν από εξωσωματική γονιμοποίηση σε σύγκριση με μονήρης κυήσεις από φυσική σύλληψη. Αυτό οφείλεται κυρίως στα χαρακτηριστικά των υπογόνιμων ζευγαριών (πχ προηγούμενες επεμβάσεις στη μήτρα). Η μεγαλύτερη συνιστώσα στη συχνότητα των πρόωρων τοκετών προέρχεται από τις πολύδυμες κυήσεις (δίδυμες και τρίδυμες) που είναι σημαντικά αυξημένες στα ζευγάρια που χρησιμοποιούν τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Προσεκτική επιλογή τεχνικών (lege artis εμβρυομεταφορά περιορισμένου αριθμού εμβρύων) και σωστή και εκ του σύνεγγυς μαιευτική φροντίδα μπορούν να μειώσουν κατά πολύ τον αριθμό των πρόωρων τοκετών. Εξάλλου η ιατρική εμβρύου και η νεογνολογία έχουν κάνει τεράστια άλματα στα εν λόγω τελευταία τριάντα χρόνια. Έτσι, ένα σύγχρονο ζευγάρι που θα χρησιμοποιήσει τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, δεν θα πρέπει να αμφιβάλει ότι θα αποκτήσει υγιή παιδιά.
7. Τα τελευταία χρόνια διαβάζουμε για παιδιά που γεννιούνται με εξωσωματική ενώ αρχικά είχαν καταψυχθεί ως έμβρυα για μήνες ή και για χρόνια . Η μέθοδος αυτή είναι αποδεδειγμένα ασφαλής για την μητέρα και τον αυριανό ενήλικα; Υπάρχει ενδεχόμενο να μας εκδικηθεί η φύση για την παραβίαση των κανόνων της;
Η τεχνική της κρυοσυντήρησης χρησιμοποιείται στην περίπτωση που υπάρχουν πλεονάζοντα έμβρυα καλής ποιότητας μετά την εμβρυομεταφορά με σκοπό να μην υποβληθεί πάλι η γυναίκα σε λήψη φαρμάκων και νέο κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Εγκυμοσύνη από μεταφορά κρυοσυντηρημένου ( ο όρος αυτός είναι καταλληλότερος του “κατεψυγμένου”) εμβρύου αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1983 με τη γέννηση ενός πλήρως υγιούς παιδιού την επόμενη χρονιά. Η τεχνική της κρυοσυντήρησης είναι πολύ παλαιότερη και ευρέως δοκιμασμένη και επιτυχής σε άλλους τομείς της βιολογίας, όπου και δεν έχουν ποτέ αναφερθεί παρενέργειες ή αυξημένος αριθμός ανωμαλιών. Στον άνθρωπο, μέχρι στιγμής, τα παιδιά που έχουν γεννηθεί μετά από μεταφορά κρυοσυντηρημένων εμβρύων δεν έχουν παρουσιάσει περισσότερες ανωμαλίες από αυτά που γεννιούνται είτε μετά από φυσική σύλληψη είτε μετά από την εφαρμογή οποιασδήποτε τεχνικής υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος όσον αφορά τη μητέρα και θεωρείται πως ένα έμβρυο που έχει “αντέξει” τη διαδικασία της κρυοσυντήρησης και της απόψυξης είναι ικανό να εξελιχθεί σε ένα υγιές παιδί. Πάντως, οι ειδικοί γιατροί και εμβρυολόγοι που εφαρμόζουν αυτές τις τεχνικές δεν παύουν να παρακολουθούν στενά τα αποτελέσματα των τεχνικών κρυοσυντήρησης και να αναλύουν διαρκώς καινούργια δεδομένα. Πιο πρόσφατα προστέθηκαν δυναμικά στο οπλοστάσιο της ιατρικής της αναπαραγωγής και η δυνατότητες:
1. κατάψυξης και κρυοσυντήρησης ωαρίων
2. μεταμόσχευσης ιστού ωοθήκης
3. καλλιέργειας ωαρίων στο εργαστήριο, χωρίς η γυναίκα να χρειαστή να πάρη φάρμακα, και
4. διάγνωσης ασθενειών στα γονίδια του εμβρύου πριν τη μεταφορά του στη μήτρα, με δυνατότητα μεταφοράς μόνον των τελείως υγειών εμβρύων.
8. Θέλω να επιλέξω το φύλο του παιδιού που θέλω να γεννήσω. Πόσο ηθικό το θεωρείτε;
Η ισχύουσα νομοθεσία στην Ελλάδα επιτρέπει τη χρήση τεχνικών για τον προσδιορισμό του φύλου πριν την εμβρυομεταφορά μόνο για ιατρικούς λόγους (πχ νοσήματα που συνδέονται με το φύλο του παιδιού). Προσωπικά, δεν θεωρώ ανήθικη την επιλογή φύλου και για την τήρηση “ισορροπιών” σε μια πολυμελή οικογένεια, όπως εφαρμόζεται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Θεωρώ ότι θα υπάρξουν αλλαγές και προσθήκες στις υπάρχουσες νομοθεσίες και στο μέλλον η επιλογή του φύλου θα γίνεται ευκολότερα.
9. Υπάρχουν περιπτώσεις ”δανεισμού μήτρας” στην Ελλάδα; Αν αυτή η διαδικασία εξελιχθεί σε πιο μαζικές μορφές έχετε σκεφθεί τα μελλοντικά προβλήματα στις ανθρώπινες σχέσεις ; Μπορεί νομικά τα πράγματα να έχουν τακτοποιηθεί , αλλά για το πως θα αισθάνονται τα ίδια τα παιδιά έχει ενδιαφερθεί κανείς ;
Ναι, έχουν υπάρξει περιπτώσεις δανεισμού μήτρας (“παρένθετης μητέρας” όπως αποκαλείται με νομικούς όρους) και στην Ελλάδα. Σε άλλες χώρες, όπως η Μεγάλη Βρετανία και οι Ηνωμένες Πολιτείες, η παρένθετη μητρότητα είναι απολύτως νόμιμη εδώ και πολλά χρόνια και θεωρείται λειτούργημα. Θέματα που άπτονται της παρένθετης μητρότητας έχουν μπει σε νομικό πλαίσιο στην Ελλάδα με το νόμο 3089/2002 (και συμπληρώθηκε στο ΦΕΚ 670/16-04-2008), όπου ο νομοθέτης έχει σίγουρα λάβει υπόψη όλες τις κοινωνικές παραμέτρους και προεκτάσεις. Πρώτα σαν άνθρωπος και μετά σαν ειδικός ιατρός, θεωρώ ότι αυτή η πράξη μιας γυναίκας να βοηθήσει μια άλλη γυναίκα να αποκτήσει οικογένεια είναι από τις πιο αλτρουϊστικές και αξιοσημείωτες ανθρώπινες πράξεις. Όσον αφορά τα θέματα που άπτονται της ψυχικής σφαίρας, αυτά οπωσδήποτε εμπίπτουν στην αρμοδιότητα ψυχολόγων και κοινωνικών λειτουργών και σίγουρα απαιτούν πολύ περισσότερη ανάλυση. Είναι σαφές ότι έχουν αλλάξει τα δεδομένα στις οικογένειες και έχουν προστεθεί καινούριες έννοιες και διαστάσεις.
10. Γιατί οι επιστήμονες δεν κατευθύνουν τις γυναίκες στην υιοθεσία ή στην αναδοχή που θεωρούνται κορυφαίες πράξεις αγάπης και τις στρέφουν στις επαναλαμβανόμενες και συχνά αποτυχημένες εξωσωματικές γονιμοποιήσεις;
Ο ειδικός ιατρός πάντα φροντίζει να εξηγήσει στο υπογόνιμο ζευγάρι που τον επισκέπτεται τα δεδομένα και όλες τις εναλλακτικές λύσεις. Τα ίδια τα ζευγάρια όμως συνήθως επιλέγουν να εξαντλήσουν πρώτα όλες τις δικές δυνατότητες για τεκνοποίηση με χρήση δικού τους γενετικού υλικού, έχοντας, όχι σπάνια, αδικαιολόγητα υψηλές προσδοκίες από τις θεραπείες γονιμότητας. Αυτό, ακόμα και σε περιπτώσεις που είναι απέλπιδες απ’ αρχής. Υπάρχει πάντα και η δυνατότητα χρήσης γενετικού υλικού από δότη / δότρια. Συνήθως οι επανειλλημένες αποτυχημένες προσπάθειες και η αλλαγή της ψυχολογίας είναι οι δύο κυριότεροι λόγοι για τη μεταστροφή του ζευγαριού προς υιοθεσία. Η πρωτοβουλία αυτή ξεκινάει πάλι από το ίδιο το ζευγάρι.
Τις απαντήσεις έχει επιμεληθεί ο Ι.Πήχος MD PhD FRCOG MFFP
Χειρουργός – Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διαπιστευμένος Ακόλουθος του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων-Γυναικολόγων Μεγ. Βρετανίας
