1. Το γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα
Το κύρια αναπαραγωγικά όργανα είναι η μήτρα, οι δύο σάλπιγγες και οι δύο ωοθήκες. Η μήτρα, που τις περισσότερες φορές έχει το σχήμα αχλαδιού (ανάποδα), αποτελείται από το κυρίως σώμα της μήτρας και από τον τράχηλο. Η κύρια λειτουργία του σώματος της μήτρας είναι ο σχηματισμός ενδομητρίου, όπου εμφυτεύεται και αναπτύσσεται το έμβρυο. Ο τράχηλος αποτελεί το κατώτερο 1/3 της μήτρας. Εσωτερικά του τραχήλου σχηματίζεται ένα κανάλι που ενώνει την κοιλότητα της μήτρας με τον κόλπο. Μέσα από το κανάλι αυτό, αφενός το αίμα της περιόδου βρίσκει δίοδο προς τα έξω, αφετέρου, περνούν τα σπερματοζωάρια στην μητρική κοιλότητα, στο δρόμο τους για τις σάλπιγγες. Οι κύριες λειτουργίες του τραχήλου είναι δύο. Η πρώτη είναι η παραγωγή ενός αλκαλικού εκκρίματος κατά τις γόνιμες μέρες του έμμηνου κύκλου, απαραίτητου για την επιβίωση και μετακίνηση του σπέρματος και η δεύτερη, η δράση του ως σφιγκτήρα όταν η γυναίκα μείνει έγκυος.
Οι σάλπιγγες, μία δεξιά και μία αριστερή, είναι δύο σωλήνες που ξεκινούν από τη μήτρα και καταλήγουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα, πολύ κοντά στην ωοθήκη της ίδιας πλευράς. Είναι πολύ σημαντικό οι σάλπιγγες να είναι ανοικτές και άθικτες, μιας και μέσα στις σάλπιγγες γίνεται η γονιμοποίηση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο καθώς και οι πρώτες κυτταρικές διαιρέσεις του νεοσχηματισμένου εμβρύου.
Οι ωοθήκες είναι τα όργανα όπου παράγονται τα ωάρια. Τα ωάρια αναπτύσσονται και ωριμάζουν μέσα σε ειδικούς σχηματισμούς της ωοθήκης, σαν σάκκους, τα ωοθυλάκια.
Από τα περίπου ένα εκατομμύριο ωοθυλάκια (άρα και ωάρια) στη γέννηση, μονάχα 300.000 με 500.000 παραμένουν στην εφηβεία, όταν η γυναίκα έχει την πρώτη της περίοδο. Τα υπόλοιπα «πεθαίνουν» με μία διαδικασία γνωστή ως ατρησία.
Φυσιολογικά, μονάχα ένα ωάριο ωριμάζει σε μία από τις ωοθήκες κάθε μήνα, το οποίο αφού απελευθερωθεί από το ωοθυλάκιο που το περιέχει με τη διαδικασία της ωοθυλακιορρηξίας, μεταφέρεται στη σάλπιγγα περιμένοντας να γονιμοποιηθεί.
Αυτό που πρέπει να αναφερθεί στο σημείο αυτό είναι το ότι στην αρχή του έμμηνου κύκλου, «στρατολογούνται» πολύ περισσότερα του ενός ωοθυλάκια (πρωτογενή). Όμως, μόνο ένα τελικά επικρατεί, μεγαλώνει περισσότερο από τα υπόλοιπα και υφίσταται ωοθυλακιορρηξία. Η ωρίμανση των ωοθυλακίων (ως εκ τούτου και των ωαρίων) και η ωοθυλακιορρηξία ελέγχονται από μια ομάδα ορμονών που εκκρίνονται κατά την διάρκεια του έμμηνου κύκλου, κυρίως από τον υποθάλαμο, την υπόφυση και τις ωοθήκες.
Ο υποθάλαμος πρωταρχικά εκκρίνει την GnRH, την εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών. Η ορμόνη αυτή με τη σειρά της, διεγείρει την υπόφυση να παράγει τις ορμόνες FSH (θυλακιοτρόπος ορμόνη) και LH (ωχρινοτρόπος ορμόνη), που μαζί συχνά αποκαλούνται γοναδοτροπίνες. Οι FSH και LH δρώντας στις ωοθήκες, και συγκεκριμένα στα ωοθυλάκια, προκαλούν την παραγωγή οιστρογόνων, προγεστερόνης και σε μικρότερη ποσότητα ανδρογόνων.
Σε γυναίκες με κύκλο 25-32 ημερών, αναμένεται τα επίπεδα και η δράση των ορμονών αυτών να είναι φυσιολογικά. Παρόλ’ αυτά, ακόμα και αν μια γυναίκα έχει κανονικούς κύκλους, ενδέχεται οι ορμόνες της να μη βρίσκονται στα σωστά επίπεδα, όπως συχνά συμβαίνει σε γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας.
Τυπικός Εμμηνος Κύκλος (28 ημέρες)
1η Φάση: Παραγωγική
Ημέρες 1-6 (Αρχή έως τέλος περιόδου) : Στην αρχή του κύκλου τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη βρίσκονται στα χαμηλότερα επίπεδα. Η σταδιακή αύξηση της FSH διεγείρει την ανάπτυξη αρκετών ωοθυλακίων. Τα ωοθυλάκια αρχίζουν να παράγουν οιστραδιόλη, αλλά η προγεστερόνη παραμένει σε χαμηλά επίπεδα. Η οιστραδιόλη, μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, δρα στον υποθάλαμο και την υπόφυση, προκαλώντας περαιτέρω έκκριση FSH και LH τις επόμενες ημέρες. Ημέρες 7-13 : Η αύξηση της FSH συνεχίζεται. Το επικρατές ωοθυλάκιο είναι αρκετά μεγαλύτερο από τα υπόλοιπα, που υποχωρούν, και εύκολα διακριτό στο υπερηχογράφημα. Το ωοθυλάκιο αυτό, φτάνει το μέγιστο μέγεθος του την 12η με 13η μέρα, εκκρίνοντας τη μέγιστη ποσότητα οιστραδιόλης, που με τη σειρά της προκαλεί και την εκκριτική αιχμή της LH. Μέσα στο ωοθυλάκιο, το ωάριο ωριμάζει, ώστε με την ωοθυλακιορρηξία να είναι καθόλα έτοιμο για γονιμοποίηση. Η οιστραδιόλη δρά στο ενδομήτριο και το παχαίνει, προετοιμάζοντας το να δεχθεί το έμβρυο. Ημέρα 14 (Ωοθυλακιορρηξία) : Μέσα σε 24 με 36 ώρες μετά την αιχμή της LH, το ωοθυλάκιο σπάζει και απελευθερώνει το ωάριο.
2η Φάση: Εκκριτική (Ωχρινική)
Ημέρες 15-28 : Το ραγέν ωοθυλάκιο με-τατρέπεται σε ωχρό σωμάτιο και παράγει προγεστερόνη. Η προ-γεστερόνη μαζί με την οιστραδιόλη δρουν στο ενδομήτριο έτσι ώστε να ολοκληρωθεί η προ-ετοιμασία του για πι-θανή εμφύτευση του εμβρύου. Αν υπάρχει εμφύτευση: το ωχρό σωμάτιο συνεχίζει να παράγει οιστρογόνα και προγεστερόνη. Αν δεν υπάρχει εμφύτευση: Τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης πέφτουν. Το παχύ ενδομήτριο αποπίπτει (περίοδος).
2. Γυναικεία υπογονιμότητα
Ορισμός και συχνότητα στον πληθυσμό.
Για το ζευγάρι που επιθυμεί να τεκνοποιήσει, ο όρος υπογονιμότητα περιγράφει τη μη επίτευξη εγκυμοσύνης μετά πάροδο ενός έτους συχνών, ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Στο διάστημα αυτό, περίπου το 85% των ζευγαριών αναμένεται να έχει επιτύχει εγκυμοσύνη, ενώ το υπόλοιπο 15% περιγράφεται υπογόνιμο.
Η γυναικεία υπογονιμότητα απαντάται σε ένα ποσοστό 35-40% των υπογόνιμων ζευγαριών. Από τον πληθυσμό των υπογόνιμων γυναικών, περίπου το 40% εμφανίζει πρόβλημα στην πύελο και τις σάλπιγγες, ενώ ένα άλλο 40% παρουσιάζει διαταραχές στην ωοθυλακιορρηξία. Σε ένα άλλο μικρότερο αλλά σημαντικό 10% τα αίτια αφορούν σπανιότερες καταστάσεις (πχ. ανωμαλίες μήτρας), ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις (10-15%), παρά τον πλήρη έλεγχο, δεν βρίσκεται καμία αιτία. (ανεξήγητη υπογονιμότητα).
Αίτια της Γυναικείας Υπογονιμότητας
Προβλήματα στην πύελο και τις σάλπιγγες συνήθως σχετίζονται με:
– Πυελική φλεγμονή
– Εξωμήτριο κύηση
– Ύπαρξη συμφύσεων
– Ενδομητρίωση
– Υδροσάλπιγγες
– Συγγενείς ανωμαλίες
Οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας μπορεί να οφείλονται σε:
– Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών
– Πρώιμη εμμηνόπαυση
– Προβλήματα στο θυρεοειδή αδένα
– Ακτινοθεραπεία ή Χημειοθεραπεία
– Ωοθηκεκτομή
– Συγγενείς ανωμαλίες
– Στρες
– Παχυσαρκία ή μεγάλη μείωση του βάρους/ Διατροφικές διαταραχές
– Υπερπρολακτιναιμία
– Χρήση φαρμακευτικών ουσιών
Άλλα αίτια που περιορίζουν τη γυναικεία γονιμότητα είναι:
– Δυσλειτουργία τραχήλου (πχ φλεγμονές, ανεπάρκεια τραχηλικής βλέννης)
– Προβληματικό ενδομήτριο/μητρική κοιλότητα (φλεγμονές, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας, συμφύσεις στη μητρική κοιλότητα, ινομυώματα, πολύποδες)
– Ανοσολογικoί παράγοντες
– Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τη γονιμοποιητική ικανότητα της γυναίκας είναι η ηλικία. Όσο μεγαλώνει, οι πιθανότητες να μείνει έγκυος ελλατώνονται ενώ αυξάνονται οι πιθανότητες, εφόσον μείνει έγκυος, να αποβάλει. Από 25% περίπου πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης στην ηλικία των 25 ετών (ανά έμμηνο κύκλο), η πιθανότητα αυτή περιορίζεται στο 5-10% στην ηλικία των 40. Επιπλέον, το ποσοστό των αυτόματων αποβολών αυξάνεται από περίπου 10% σε γυναίκες κάτω των 30 ετών, σε περίπου 30-35%, σε γυναίκες άνω των 40. Και αυτό δε συμβαίνει μονάχα επειδή αυξάνεται, όσο τα χρόνια περνούν, η πιθανότητα να εμφανίσει η γυναίκα παθολογικές καταστάσεις (πχ. ενδομητρίωση, σαλπιγγίτιδες) που επηρεάζουν αρνητικά τη γονιμότητα της. Συμβαίνει γιατί, όσο περνούν τα χρόνια, το δυναμικό των ωοθηκών, το σύνολο δηλαδή των ωοθυλακίων/ωαρίων που έχει στη γέννηση της, ελλατώνεται δραματικά. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μη φυσιολογική παραγωγή και ως εκ τούτου λειτουργία των ορμονών του έμμηνου κύκλου, που όπως περιγράψαμε παραπάνω, είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη των ωαρίων, την ωοθυλακιορρηξία και την υποστήριξη της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, όσο τα ωάρια «γερνούν», ο κίνδυνος χρωμοσωμιακών ανωμαλιών αυξάνεται.
Ο λεπτομερής έλεγχος της γυναικείας γονιμότητας έχει μεγάλη σημασία προκειμένου α) να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποιο πρόβλημα, β) να βρεθούν, εφόσον υπάρχουν, τα αίτια του προβλήματος και γ) να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία.
Έλεγχος Γυναικείας Γονιμότητας : Γενικές Πληροφορίες
1. Λήψη Ιστορικού: Γίνεται προφορικά ή, εφόσον η ασθενής το επιθυμεί, συμπληρώνοντας την κατάλληλη φόρμα. Συλλέγονται πληροφορίες για: 1) το ιατρικό ιστορικό, 2) το χειρουργικό ιστορικό, 3) το γυναικολογικό/μαιευτικό ιστορικό, 4) το ιστορικό γονιμότητας και τις μεθόδους αντισύλληψης, 5) το οικογενειακό ιστορικό, 6) τη λήψη φαρμάκων ή άλλων ουσιών που μπορεί να επηρρεάζουν τη γονιμότητα καθώς και 7) για το περιβάλλον εργασίας και τις καθημερινές συνήθειες (πχ κάπνισμα, αλκοόλ).
2. Υπερηχογραφικός Έλεγχος: Προσδιορίζονται το σχήμα, το μέγεθος, η θέση και γενικότερα η καλή κατάσταση της μήτρας και των ωοθηκών. Με αυτή την πολύ ασφαλή και μη επεμβατική μέθοδο μπορεί σχετικά εύκολα να ανιχνευθούν παθολογικοί παράγοντες, όπως πολυκυστικές ωοθήκες, ινομυώματα ή άλλες διογκώσεις στη μήτρα που μπορεί να σχετίζονται με τη γονιμότητα. Επιπλέον, γίνεται μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου και της διαμέτρου του επικρατούντος ωοθυλακίου κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου και επιβεβαίωνεται η ωοθυλακιορρηξία.
3. Έγχρωμος Διακολπικός Υπέρηχος (Doppler): Μελετάται η ροή του αίματος στην κυκλοφορία της πυέλου. Συγκεκριμένα, μελετάται η φυσιολογική ή μη ροή του αίματος στα αγγεία της μήτρας και των ωοθηκών στη διάρκεια του έμμηνου κύκλου, όπως επίσης η αιματική ροή στο επικρατές, προ-ωοθυλακιορρηκτικό ωοθυλάκιο.
4. Έλεγχος Ωοθυλακιορρηξίας: Ο πλήρης έλεγχος περιλαμβάνει: α) διακολπικό υπέρηχο, όπου διαπιστώνεται η ανάπτυξη και ρήξη του ωοθυλακίου και η δημιουργία ωχρού σωματίου και β) μέτρηση της προγεστερόνης στο αίμα κατά το μέσο της ωχρινικής φάσης του κύκλου.
5. Ενδοκρινολογικός Έλεγχος: Περιλαμβάνει των προσδιορισμό των ορμονών FSH, LH, οιστραδιόλης και προλακτίνης συνήθως την τρίτη ημέρα του κύκλου. Σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται ορμονικός έλεγχος της λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα, ενώ σε περίπτωση υπερηχογραφικής διαπίστωσης πολυκυστικών ωοθηκών απαιτείται ο προσδιορισμός περαιτέρω ορμονών, όπως ολικής και ελεύθερης τεστοστερόνης, Δ4- Ανδροστενδιόνης, θειϊκής δεϋδροεπίανδροστερόνης και άλλων ορμονών.
6. Βιοψία του ενδομητρίου: Πραγματοποιείται 2-3 ημέρες πριν την αναμενόμενη περίοδο. Το τμήμα του ενδομητρίου εξετάζεται ιστολογικά και η εικόνα του συγκρίνεται με την αναμενόμενη για τη συγκεκριμένη μέρα του κύκλου. Η ανεύρεση εκκριτικού ενδομητρίου επιβεβαιώνει την ωοθυλακιορρηξία. Η εξέταση αυτή πραγματοποιείται κυρίως για να διαπιστωθεί πιθανή ύπαρξη Ανεπάρκειας της Ωχρινικής Φάσης.
7. Υστεροσαλπιγγογραφία: Είναι ο ακτινογραφικός έλεγχος της ροής ειδικού σκιαγραφικού υλικού μέσω της μήτρας και των σαλπίγγων. Η εξέταση αυτή μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για την κοιλότητα της μήτρας και τη διαβατότητα των σαλπίγγων. Πραγματοποιείται συνήθως μεταξύ της 7ης και 11ης ημέρας του κύκλου, εφόσον δεν υπάρχει πρόσφατη πυελική φλεγμονή.
8. Υστεροσκόπηση: Εξετάζεται λεπτομερώς η ενδομητρική κοιλότητα, με τη χρήση ενδοσκοπίου που διαπερνά τον τράχηλο. Η εξέταση αυτή συνήθως πραγματοποιείται λίγες ημέρες μετά το τέλος της περιόδου, όταν το ενδομήτριο είναι λεπτό και τα στόμια των σαλπίγγων ευκολότερα ορατά. Μπορεί να είναι διαγνωστική (πχ εύρεση πολυπόδων), ή επεμβατική/θεραπευτική (πχ διάνοιξη συμφύσεων, καυτηριασμός πολυπόδων).
9. Λαπαροσκόπηση: Στην επέμβαση αυτή, που πραγματοποιείται κάτω από γενική αναισθησία, η κοιλιακή κοιλότητα της ασθενούς διατείνεται με διοξείδιο του άνθρακα έτσι ώστε τα όργανα να είναι πιο ορατά. Κατόπιν, ένα ενδοσκόπιο εισάγεται στο εσωτερικό της κοιλιάς μέσα από μια μικροσκοπική τομή κοντά στον ομφαλό. Με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου και παρατηρώντας με μεγάλη προσοχή, ο ειδικός χειρουργός ελέγχει την κατάσταση των κοιλιακών οργάνων και εντοπίζει αν υπάρχουν, παθολογικές καταστάσεις (πχ ενδομητρίωση, πυελικές συμφύσεις) που προκαλούν υπογονιμότητα. Είναι πολύ σημαντικό το ότι, εφόσον βρεθεί κάποιο πρόβλημα, υπάρχει η δυνατότητα άμεσης χειρουργικής επέμβασης για την αποκατάσταση του προβλήματος.
10. Κυτταρογενετικός έλεγχος: Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα αίτια που μια γυναίκα δε μπορεί να μείνει έγκυος ή αποβάλει έχουν γενετική βάση. Για το λόγο αυτό, πραγματοποιείται ο έλεγχος καρυοτύπου που αποσκοπεί στην επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό ύπαρξης κάποιας γενετικής ασθένειας (πχ Σύνδρομο Turner, ύπαρξη ισορροπημένης μετατόπισης ή άλλων χρωμοσωμιακών ανωμαλιών).
11. Έλεγχος για Χλαμύδια, Μυκόπλασμα και Ουρεάπλασμα: Τα βακτήρια αυτά, που είναι σεξουαλικώς μεταδιδόμενα, προκαλούν μολύνσεις, χωρίς πάντα την ύπαρξη συμπτωμάτων. Μπορούν να βρίσκονται για χρόνια στο γεννητικό σύστημα, προκαλώντας προβλήματα γονιμότητας, όπως πυελική φλεγμονή, απόφραξη σαλπίγγων και παλίνδρομη κύηση. Η λήψη δείγματος για καλλιέργεια και μοριακή ανάλυση γίνεται με διαδικασία παρόμοια του τεστ ΠΑΠ.
12. Γενικές Εξετάσεις: Περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων γενική αίματος, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης και έλεγχο θρομβοφιλίας, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, γενική ούρων, τεστ-ΠΑΠ, μαστογραφία. Γίνονται προληπτικά, ώστε να διαπιστωθεί η καλή κατάσταση της υγείας της ασθενούς πρωτού ξεκινήσει οποιαδήποτε διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Θεραπευτική προσέγγιση της γυναικείας υπογονιμότητας
1. Φαρμακευτική αγωγή και λήψη βιταμινούχων σκευασμάτων.
Η λήψη αντιβιοτικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων είναι αρκετά αποτελεσματική για τη θεραπεία σεξουαλικά μεταδιδόμενων ασθενειών (πχ χλαμύδια, μυκόπλασμα, ουρεάπλασμα) και φλεγμονών (πχ πυελική φλεγμονή) του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος, που μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα. Είναι όμως σημαντικό η λήψη τους να γίνει στα αρχικά στάδια της ασθένειας προκειμένου να αποφευχθούν μονιμότερες βλάβες.
Η λήψη κορτικοστεροειδών ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις ύπαρξης αντισπερματικών αντισωμάτων, ή για τον περιορισμό άλλου πιθανού ανοσολογικού παράγοντα.
Φαρμακευτική αγωγή μπορεί να δοθεί και ως θεραπεία για ενδομητρίωση, προκειμένου να συρρικνωθεί ο ιστός ενδομητρίου που πιθανόν μπλοκάρει ή παρεμποδίζει τη σωστή λειτουργία των οργάνων όπου βρίσκεται.
Τέλος, βιταμίνες του συμπλέγματος Β (ιδιαίτερα η Β12 και το φυλλικό οξύ), η βιταμίνη E, ο σίδηρος, το μαγνήσιο και ψευδάργυρος έχουν βοηθήσει ζευγάρια όπου η διάγνωση είναι ανεξήγητη υπογονιμότητα και ούτως ή αλλιώς βοηθούν στην καλή λειτουργία του αναπαραγωγικού συστήματος.
2. Διέγερση ωοθηκών – Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας
Η αγωγή αυτή έχει σα στόχο τη ρύθμιση του έμμηνου κύκλου, την ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων και την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. Χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας τόσο σε γυναίκες με ανώμαλες περιόδους και προβλήματα ωοθυλακιορρηξίας (πχ. πρώϊμη ωοθηκική ανεπάρκεια, πολυκυστικές ωοθήκες, υπερπρολακτιναιμία, υποθαλαμική αμηνόρροια) όσο και σε εκείνες που λόγω άλλων προβλημάτων (πχ. σαλπιγγικός παράγοντας, περιτοναϊκές συμφύσεις, ενδομητρίωση, προχωρημένη ηλικία κά.), πρέπει να προχωρήσουν σε κάποια μέθοδο εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι η κιτρική κλομιφένη και οι γοναδοτροπίνες FSH και LH. Σε ορισμένες περιπτώσεις πραγματοποιείται και συνδιασμός αυτών.
Η κιτρική κλομιφένη χρησιμοποιείται πολλά χρόνια τώρα (από το 1962) για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας που οφείλεται σε διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας. Χορηγείται σε γυναίκες που τα οιστρογόνα τους κυμαίνονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Από τις γυναίκες που λαμβάνουν το φάρμακο, ένα 60-80% θα έχουν ωοθυλακιορρηξία, ενώ ένα 30- 40% θα μείνουν έγκυες, εφόσον δεν υπάρχει και κάποιο άλλο πρόβλημα γονιμότητας. Το αρνητικό της μεθόδου είναι το σχετικά υψηλό ποσοστό αποβολών, που κυμαίνεται από 15-25%.
Η κιτρική κλομιφένη λαμβάνεται υπό τη μορφή χαπιού, από τη δεύτερη συνήθως ημέρα του κύκλου και για πέντε συνεχόμενες ημέρες. Μερικές φορές πραγματοποιείται ταυτόχρονη λήψη κιτρικής κλομιφένης και γοναδοτροπινών.
Στη θεραπεία με κλομιφένη είναι απαραίτητος ο υπερηχογραφικός έλεγχος των ωοθηκών, προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχει σωστή ανταπόκριση στη θεραπεία και να ελεγχθεί η ανάπτυξη ενός ή περισσοτέρων ωοθυλακίων.
Η λήψη κιτρικής κλομιφένης μπορεί να συνδυαστεί με την τεχνική της ενδομητρικής σπερματέγχυσης, ιδιαίτερα αν οι χαρακτήρες του σπέρματος δεν είναι φυσιολογικοί ή αν δεν υπάρχουν εμφανείς λόγοι που το ζευγάρι δεν είναι γόνιμο ( ανέξήγητη υπογονιμότητα)
Οι γοναδοτροπίνες FSH και LH χορηγούνται υπό τη μορφή ενέσιμων διαλυμάτων. Υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί συνδυασμοί χορήγησης των γοναδοτροπινών, τα ευρέως αποκαλούμενα «πρωτόκολλα διέγερσης». Η επιλογή του πλέον κατάλληλου πρωτόκολλου διέγερσης εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες όπως τα αίτια της υπογονιμότητας, η ηλικία και το ορμονικό προφίλ της γυναίκας, η ανταπόκριση σε προηγούμενη θεραπεία κά. Δεδομένου του ότι, συνήθως χρειάζονται περισσότερες από μία προσπάθειες πρωτού επιτευχθεί η εγκυμοσύνη, η γυναίκα μπορεί να χρειαστεί να δοκιμάσει περισσότερα του ενός πρωτόκολλα ή, το ίδιο πρωτόκολλο με διαφορετικές δοσολογίες γοναδοτροπινών. Επίσης, άλλοτε χρησιμοποιούνται και οι δύο γοναδοτροπίνες, άλλοτε μονάχα η FSH.
Κατά τη διάρκεια της χορήγησης γοναδοτροπινών, είναι απαραίτητος ο υπερηχογραφικός έλεγχος των ωοθηκών και σε ορισμένες περιπτώσεις η επαναλαμβανόμενη λήψη αίματος για τον προσδιορισμό της ορμόνης οιστραδιόλης. Από την ανταπόκριση της ωοθήκης (αριθμός και ανάπτυξη ωοθυλακίων) και τα επίπεδα της οιστραδιόλης, προσδιορίζεται η δόση και η διάρκεια χορήγησης των φαρμάκων.
Η πλειοψηφία των γυναικών ανταποκρίνεται αρκετά καλά στην αγωγή με γοναδοτροπίνες και είναι πολύ σημαντικό το ότι, εφόσον η γυναίκα μείνει έγκυος, το ποσοστό αποβολών (περίπου 10%) είναι αρκετά μικρότερο από αυτό που παρατηρείται όταν χρησιμοποιείται κλομιφένη.
Πολύ συχνά, σε ένα κύκλο διέγερσης των ωοθηκών, χορηγείται και η ορμόνη προγεστερόνη, μόνη ή σε συνδυασμό με άλλες φαρμακευτικές ουσίες, προκειμένου να διεγείρει την ανάπτυξη του ενδομητρίου και να το προετοιμάσει κατάλληλα για πιθανή εγκυμοσύνη. Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί και η ορμόνη ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη, προκειμένου να προκαλέσουμε τη σωστή στιγμή ωοθυλακιορρηξία.
3. Ενδομητρική σπερματέγχυση
Με τη διαδικασία αυτή το σπέρμα του συζύγου, μετά από κατάλληλη διεργασία που επιτρέπει, να το πούμε πολύ απλά, την επιλογή των καλύτερων σπερματοζωαρίων, εγχύεται στη μητρική κοιλότητα της γυναίκας.
Στην περίπτωση της γυναικείας υπογονιμότητας, η ενδομητρική σπερματέγχυση εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που υπάρχει δυσκολία στο να βρεθούν τα σπερματοζωάρια στη μητρική κοιλότητα εξαιτίας κάποιου τραχηλικού παράγοντα και στις περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητας. Λεπτομέρειες δίνονται στη σχετική παράγραφο.
4. Συμβατική εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) και Μίκρογονιμοποίηση (ICSI)
Η συμβατική εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η τοποθέτηση σε κοινό χώρο σπερματοζωαρίων και ωαρίων με σκοπό τη γονιμοποίηση. Εφαρμόζεται στις περισσότερες περιπτώσεις γυναικείας υπογονιμότητας αλλά και σε ήπια ανδρική υπογονιμότητα εφόσον η σπερματέγχυση υπήρξε ανεπιτυχής. Σε περιπτώσεις έντονης όλιγο-, άσθενο-, και τέρατο- σπερμίας, ή όταν τα σπερματοζωάρια προέρχονται από τον ορχικό ιστό, τότε εφαρμόζεται η μέθοδος της μίκρογονιμοποίησης, όπου ένα μόνον σπερματοζωάριο τοποθετείται μηχανικά εντός του ωαρίου προκειμένου να το γονιμοποιήσει. Μικρογονιμοποίηση μερικές φορές εφαρμόζεται και σε περιπτώσεις που ο εμβρυολόγος κρίνει πως τα ωάρια τη στιγμή της ωοληψίας είναι κακής ποιότητας ή όταν η συμβατική μέθοδος έχει δώσει μικρά ποσοστά γονιμοποίησης σε προηγούμενες προσπάθειες.
Και στις δύο περιπτώσεις, μετά από την πάροδο 2, 3 ή 5 ημερών, το έμβρυο μεταφέρεται στην κοιλότητα της μήτρας. Για τις μεθόδους αυτές, περισσότερες πληροφορίες δίνονται στη σχετική παράγραφο.
5. Χειρουργική αντιμετώπιση
Χειρουργικά μπορούν να αντιμετωπισθούν οι καταστάσεις εκείνες που μειώνουν τις πιθανότητες για γονιμοποίηση ή εγκυμοσύνη, όπως οι υδροσάλπιγγες, περιτοναϊκές ή ενδομητρικές συμφύσεις, ενδομητρίωση, πολύποδες και ινομυώματα.
Ανάλογα το μέγεθος του προβλήματος, τόσο για την ενδομητρίωση όσο και για τα ινομυώματα, είναι δυνατό να χορηγηθεί κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή που θα επιφέρει τη συρρίκνωση του ενδομητριωσικού ιστού και των ινομυωμάτων. Σε πολλές όμως περιπτώσεις, κάτι τέτοιο απλώς ανακουφίζει προσωρινά τα συμπτώματα, και η πιο αποτελεσματική λύση είναι τελικά το χειρουργείο.
Κάθε ζευγάρι αποτελεί μοναδική περίπτωση. Πρέπει λοιπόν και η θεραπευτική προσέγγιση κάθε ζευγαριού να είναι μοναδική.
Τα κείμενα υπογράφει ο Dr. ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΠ. ΠΗΧΟΣ MD PhD FRCOG MFFP
Χειρουργός – Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διαπιστευμένος Ακόλουθος του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων-Γυναικολόγων Μεγ. Βρετανίας
Διαβάστε περισσότερα: www.futurefamily.gr
