Περιστατικό:
Η κυρία Κ.Μ., ετών 37, και ο σύζυγός της, Σ.Μ., ετών 42, επισκέπτονται τον γυναικολόγο επειδή προσπαθούν ανεπιτυχώς να κάνουν παιδί. Είναι παντρεμένοι εδώ και 1 έτος, αν και συζούν εδώ και περίπου 8 χρόνια. Προσπαθούν για παιδί από τη στιγμή που παντρεύτηκαν. Η κυρία είναι υγιής, χωρίς να καπνίζει, ενώ πίνει αλκοόλ μόνο περιστασιακά. Δεν παίρνει φάρμακα, ούτε τώρα, αλλά ούτε και παλαιότερα.
Δεν έχει κάνει κανένα χειρουργείο, ούτε έχει ιστορικό γυναικολογικών φλεγμονών. Η περίοδός της έρχεται κάθε μήνα και διαρκεί περίπου 4-5 ημέρες, χωρίς να είναι αυξημένη (την περιγράφει φυσιολογική). Το τελευταίο τεστ ΠΑΠ είναι φυσιολογικό. Ο σύζυγος είναι και αυτός υγιής, μέτριος καπνιστής και δεν πίνει. Κανείς από τους δύο δεν έχει ιστορικό εγκυμοσύνης (μαζί ή σε προηγούμενες σχέσεις).
Ο γυναικολόγος εξετάζει την κυρία και, επιπλέον, κάνει υπερηχογράφημα το οποίο δείχνει ινομύωμα διαστάσεων 5 εκατοστών στον πυθμένα της μήτρας. Συμβουλεύει το ζευγάρι ότι το ινομύωμα είναι αρκετά μεγάλο και προκαλεί πρόβλημα. Συστήνει χειρουργική αφαίρεση του ινομυώματος με ανοικτή τομή (οριζόντια τομή στο δέρμα της κάτω κοιλιάς).
Συνιστά επίσης να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για περίπου 6 μήνες μετά, ώστε να επουλωθεί η μήτρα καλά και να «αντέξει» σε μελλοντική εγκυμοσύνη. Η γυναίκα προχωρά και κάνει την επέμβαση, η οποία είναι επιτυχημένη. Κατά την έξοδό της από το νοσοκομείο, ο γιατρός τούς ενημερώνει ότι, αφού περάσουν οι 6 μήνες, μπορούν να δοκιμάσουν για εγκυμοσύνη με καλές πιθανότητες επιτυχίας.
Κριτική – Σχόλια:
Το ζευγάρι αυτό υποφέρει από πρωτοπαθή υπογονιμότητα (δυσκολία επίτευξης εγκυμοσύνης, η γυναίκα δεν έχει μείνει ποτέ έγκυος). Ο γιατρός θεώρησε ότι το υπάρχον ινομύωμα συμμετέχει ουσιαστικά στο πρόβλημα της υπογονιμότητας, από τη στιγμή που δε θεώρησε απαραίτητο να ελέγξει προεγχειρητικά άλλους πιθανούς παράγοντες υπογονιμότητας (σπέρμα, σάλπιγγες, ωορρηξία) και, επιπλέον, διαβεβαίωσε το ζευγάρι για την καλή πιθανότητα εγκυμοσύνης στο κοντινό μέλλον μετά την επέμβαση.
Παρ’ όλα αυτά, οι επιστημονικές έρευνες υποδεικνύουν ότι τα ινομυώματα δεν προκαλούν τις περισσότερες φορές πρόβλημα υπογονιμότητας. Αν και είναι πολύ συχνά (περίπου 1 στις 4 γυναίκες στην ηλικία της κυρίας θα έχει ένα ή περισσότερα ινομυώματα), πολλές γυναίκες καταφέρνουν να μείνουν έγκυες παρά την παρουσία τους.
Το δε μέγεθος δεν καθορίζει από μόνο του πόσο επιβλαβές είναι ένα ινομύωμα. Στο συγκεκριμένο περιστατικό, το ινομύωμα, αν και σχετικά ευμέγεθες, πιθανώς δεν βρίσκεται κοντά στην κοιλότητα της μήτρας, όπου θα εγκατασταθεί μια μελλοντική εγκυμοσύνη. Αυτό μπορεί έμμεσα να συμπεράνει κανείς, από τη στιγμή που η περίοδος παραμένει φυσιολογική σε ποσότητα, και όχι αυξημένη. Τα παραπάνω συνεπάγονται ότι ο γιατρός δεν θα έπρεπε να βιαστεί στο να «κατηγορήσει» το ινομύωμα για πρόβλημα γονιμότητας, ιδιαίτερα χωρίς να έχει γνώση των υπολοίπων παραμέτρων.
Στο κομμάτι της αναπαραγωγής, κάποιες γυναίκες με ινομύωμα μπορεί να έχουν συχνές αποβολές ή πρόωρο τοκετό, αν και αυτό το στοιχείο δεν μπορεί να αξιολογηθεί στην περίπτωσή μας, όπου η γυναίκα δεν έχει μείνει ποτέ έγκυος.
Στην περίπτωση του συγκεκριμένου ζευγαριού, ο έλεγχος των τριών βασικών παραγόντων (σπέρμα, σάλπιγγες, ωορρηξία) είναι επιβεβλημένος. Αυτό ισχύει, όχι μόνο γιατί το ινομύωμα δεν σχετίζεται υποχρεωτικά με το πρόβλημα. Αν αναλογιστούμε ότι το ζευγάρι είναι μαζί για περίπου 9 χρόνια, χωρίς να χρησιμοποιούν κάποια «επίσημη» αντισύλληψη (π.χ. το αντισυλληπτικό χάπι), κάνει εντύπωση που δεν έχει τύχει έστω και μία (επιθυμητή ή ανεπιθύμητη) εγκυμοσύνη.
Αν, για παράδειγμα, οι εξετάσεις αυτές δείξουν κάποιο εμφανές πρόβλημα στο σπέρμα (κάτι αρκετά πιθανό στην περίπτωση αυτού του ζευγαριού), τότε ο χειρισμός του περιστατικού μπορεί να ήταν διαφορετικός: Α) Δε θα ενοχοποιούταν το ινομύωμα, ως βασικός παράγοντας υπογονιμότητας Β) Δε θα βελτιωνόταν η πιθανότητα εγκυμοσύνης μετά το χειρουργείο (αφού το σπέρμα συνεχίζει να παραμένει αδύναμο) Γ) Δε θα καθυστερούσε ο προγραμματισμός άλλων θεραπειών μετά το χειρουργείο (η γυναίκα είναι ήδη 36 ετών και, μετά το χειρουργείο, θα πρέπει να περιμένει άλλους 6 μήνες πριν καν δοκιμάσει ξανά).
Βέβαια, είναι δύσκολο να εκτιμήσει κανείς με βεβαιότητα αν στο συγκεκριμένο περιστατικό θα χρειαζόταν ούτως ή άλλως να αφαιρεθεί το ινομύωμα. Υπάρχουν τρόποι που ο γυναικολόγος μπορεί να ελέγξει πόσο κοντά βρίσκεται το ινομύωμα στην εσωτερική κοιλότητα της μήτρας (και συνεπώς πόσο μπορεί να ενοχλήσει μια μελλοντική εγκυμοσύνη).
Η υστεροσαλπιγγογραφία, πέρα από τον έλεγχο της διαβατότητας των σαλπίγγων, μπορεί να δώσει χρήσιμες πληροφορίες για το σχήμα της κοιλότητας της μήτρας. Επίσης, η υστεροσκόπηση (μικρή επέμβαση με χρήση λεπτής κάμερας διά μέσου του κόλπου) θα δείξει αν το ινομύωμα προβάλλει μέσα στην κοιλότητα. Στην περίπτωση του συγκεκριμένου ζευγαριού, οι περισσότεροι γιατροί θα προχωρούσαν σε αφαίρεση του ινομυώματος, αν αυτό πρόβαλλε στην κοιλότητα της μήτρας, με τη λογική ότι ένα ομαλό σχήμα μήτρας μπορεί να βοηθήσει είτε το ζευγάρι να πετύχει εγκυμοσύνη από μόνο του είτε με τη βοήθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Στην περίπτωση που κριθεί αναγκαίο να αφαιρεθεί το ινομύωμα, είναι σημαντικό ο γιατρός να προχωρήσει στην κατάλληλη επέμβαση, ώστε να λυθεί το πρόβλημα, χωρίς να επηρεαστεί αρνητικά η γονιμότητα της γυναίκας. Αξίζει να σημειωθεί ότι κάθε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά μπορεί δυνητικά να προκαλέσει συμφύσεις (εσωτερικές ουλές), οι οποίες καθηλώνουν και «συγκολλούν» τα όργανα της πυέλου και μπορεί να δυσκολέψουν την επίτευξη μιας μελλοντικής εγκυμοσύνης.
Ένα ινομύωμα μπορεί να αφαιρεθεί διά μέσου δύο οδών: του κόλπου και της κοιλιάς. Αν επιλεγεί η οδός διά μέσου της κοιλιάς, αυτό μπορεί να γίνει με ανοικτή μέθοδο (κανονική τομή ή λαπαροτομία) ή με τη χρήση ειδικής κάμερας και μικρές οπές στο δέρμα της κοιλιάς (λαπαροσκοπική μέθοδος). Γενικά, ένα ινομύωμα, που προβάλλει σημαντικά μέσα στην κοιλότητα της μήτρας (και είναι πιο πιθανόν να αποτελεί πρόβλημα στο κομμάτι της γονιμότητας), καλύτερα είναι να αφαιρείται μέσω του κόλπου με τη μέθοδο της υστεροσκόπησης.
Αν το ινομύωμα είναι στο κυρίως τοίχωμα ή προβάλλει στην έξω επιφάνεια της μήτρας, τότε προτιμάται η οδός διαμέσου της κοιλιάς. Τόσο η ανοικτή όσο και η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι αποτελεσματικές σε σχέση με τη γονιμότητα, αν και η λαπαροσκοπική μέθοδος εξασφαλίζει γρηγορότερη ανάρρωση και λιγότερες συμφύσεις. Στην περίπτωση αυτού του ζευγαριού, ο γιατρός θα μπορούσε να ελέγξει αναλυτικότερα (με την υστεροσαλπιγγογραφία ή την υστεροσκόπηση) τη σχέση του ινομυώματος με την κοιλότητα, πριν αποφασίσει αν και πώς πρέπει να αφαιρεθεί το ινομύωμα.
Συμπερασματικά, αν έχετε ινομυώματα και δυσκολεύεστε να πετύχετε εγκυμοσύνη, αναλογιστείτε τα εξής:
- Έχετε ελέγξει τους προφανείς παράγοντες που ευθύνονται για υπογονιμότητα (σπέρμα, σάλπιγγες, ωορρηξία);
- Ενοχλεί το ινομύωμα την κοιλότητα της μήτρας;
- Έχετε ιστορικό αποβολών ή πρόωρου τοκετού (για τα οποία το ινομύωμα κάλλιστα μπορεί να ευθύνεται);
Το κείμενο υπογράφει ο Θάνος Παπαθανασίου MD (London) MRCOG FHEA, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, www.gynaikologos.net
