Mπόλος Κωνσταντίνος: Διευθυντής Α’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Α “Ο Ευαγγελισμός”
Δεδεηλίας Παναγιώτης: Επιμελητής Α’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Α “Ο Ευαγγελισμός”
Χουντής Παναγιώτης : Υποδιευθυντής Θωρακοχειρουργικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών
Τι είναι η Αορτή;
Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος μεταφέροντας αίμα πλούσιο σε οξυγόνο από την καρδιά σε όλα τα όργανα και στα άκρα. Το τμήμα της αορτής που βρίσκεται μέσα στον θώρακα λέγεται θωρακική αορτή. Ξεκινά από την καρδιά και ανέρχεται προς τα επάνω στο πρόσθιο τμήμα του θώρακα (αορτική ρίζα και ανιούσα αορτή) στη συνέχεια περνάει από εμπρός προς τα πίσω (αορτικό τόξο) και μετά κατέρχεται στον οπίσθιο θώρακα δίπλα από τη σπονδυλική στήλη (κατιούσα θωρακική αορτή). Τελικά η αορτή συνεχίζει δια μέσου της κοιλίας, κάτωθεν του διαφράγματος (κοιλιακή αορτή),όπου τελικά χωρίζεται σε δύο άλλους κλάδους (κοινές λαγόνιες αρτηρίες) που μεταφέρουν το αίμα στα κάτω άκρα.
Τι είναι το ανεύρυσμα της Θωρακικής αορτής
Όταν το αρτηριακό τοίχωμα της αορτής, αδυνατίζει για οποιοδήποτε λόγο, χάνει δηλαδή την ελαστική του ικανότητα και λεπτύνεται, επέρχεται η προοδευτική παθολογική έκπτυξή του σε άλλοτε άλλο βαθμό καθώς το αίμα διαρκώς πάλλεται με σφυγμικό τρόπο μέσα του. Αυτή είναι η διαδικασία οδηγεί στην δημιουργία αυτού που ονομάζεται ανεύρυσμα.
Τα ανευρύσματα χαρακτηρίζονται από σημαντικά μεγαλύτερη διάμετρο αορτής σε σχέση με την παρακείμενη φυσιολογική αορτή. Τα ανευρύσματα είναι επικίνδυνα διότι μπορεί να ραγούν ή να υποστούν διάσχιση, διαχωρισμό όπως λέγεται, καταστάσεις δυνητικά θανατηφόρες. Οι επιπλοκές αυτές οι οποίες διεθνώς αποτελούν σημαντικό αριθμό των θανάτων από καρδιαγγειακά νοσήματα, είναι δυνατόν να προληφθούν με την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή τους. Ένας ασθενής με ανεύρυσμα σε οποιοδήποτε σημείο της αορτής θα πρέπει να τίθεται σε συνεχή παρακολούθηση από τον Ιατρό του ώστε να προσδιοριστεί με ακρίβεια η κατάλληλη θεραπεία, συντηρητική ή χειρουργική και το σχήμα της περαιτέρω παρακολούθησης.
Τα ανευρύσματα μπορεί να είναι ανάλογα με την μορφή τους:
- Aτρακτοειδή: Έχουν ομοιόμορφο σχήμα και εμφανίζονται σε ένα εκτεταμένο συνήθως τμήμα της αορτής.
Σακκοειδή: Συνήθως είναι μικρότερα και εντοπίζονται στην μία πλευρά του αορτικού τοιχώματος, στο πλέον αδυνατισμένο τμήμα του.
Ένα ανεύρυσμα μπορεί να αναπτυχθεί οπουδήποτε κατά μήκος της αορτής:
- Ανευρύσματα τα οποία εμφανίζονται στο τμήμα της αορτής κάτωθεν του διαφράγματος , εντός της κοιλίας (στην κοιλιακή αορτή) ονομάζονται Ανευρύσματα της Κοιλιακής Αορτής (Α.Κ.Α)
- Τα αορτικά ανευρύσματα τα οποία εμφανίζονται μέσα στον Θώρακα ονομάζονται Ανευρύσματα της Θωρακικής Αορτής (Α.Θ.Α), και ανάλογα με την έκτασή τους μπορεί να συμπεριλαμβάνουν την αορτική ρίζα, την ανιούσα αορτή, το αορτικό τόξο ή την κατιούσα αορτή.
- Τα ανευρύσματα αορτής που εμφανίζονται και στον Θώρακα και στην κοιλία ονομάζονται Θωρακοκοιλιακά Αορτικά Ανευρύσματα. (Θ.Α.Α)
Είναι συχνά τα Θωρακικά Αορτικά Ανευρύσματα;
Μέχρι πρόσφατα θεωρούταν μία μη καλά μελετημένη κλινική οντότητα. Σήμερα με την εφαρμογή νεώτερων μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας ο ρυθμός εμφάνισης ασθενών με ΑΘΑ ή τις επιπλοκές από αυτά αυξάνει δραματικά κάνοντας την αορτική νόσο ένα είδος σιωπηρής επιδημίας. Στις ΗΠΑ ο ρυθμός εμφάνισης είναι περίπου 15000 περιστατικά ανά έτος, ενώ για το σύνολο της χώρας περίπου 47000 ασθενείς χάνουν την ζωή τους ανά έτος από νοσήματα της αορτής στο σύνολό τους. Στην Ελλάδα αν και επίσημες καταγραφές δεν υπάρχουν, υπολογίζεται πως περίπου 100-200 νέα περιστατικά εμφανίζονται μόνο για την Θωρακική Αορτή και τίθενται σε παρακολούθηση ή υποβάλλονται σε χειρουργική αποκατάσταση.
Είναι σοβαρή νόσος το Ανεύρυσμα της Θωρακικής Αορτής;
Δυστυχώς ναι. Εξαρτάται από το μέγεθος και την εντόπιση βέβαια και από το γεγονός ότι μπορεί να πάθει ρήξη ή διαχωρισμό (σχίσιμο) προκαλώντας πιθανό θάνατο του ασθενούς. Όταν όμως διαγνωστεί έγκαιρα τότε μπορεί να αποκατασταθεί με χειρουργική επέμβαση ή με νεώτερες λιγότερο επεμβατικές τεχνικές. Ακόμα όμως και μικρά ανευρύσματα θέτουν ένα ασθενή σε κίνδυνο για:
· Aθηρoσκληρωτικές πλάκες (εναποθέσεις λίπους και ασβεστίου) στη θέση της δημιουργίας του ανευρύσματος.
· Δημιουργία θρόμβου στην ίδια θέση που μπορεί να μετακινηθεί αυξάνοντας την πιθανότητα εμβολών σε περιφερικά αγγεία ή στον εγκέφαλο.
· Να αυξηθούν σε μέγεθος προκαλώντας πίεση σε παρακείμενα όργανα προκαλώντας πόνο.
· Να προκαλέσουν αορτικό διαχωρισμό (σκίσιμο) στα αορτικά τοιχώματα μία δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή και άκρως επείγουσα χειρουργική οντότητα.
· Να προκαλέσουν ρήξη του ανευρύσματος, λόγω της λέπτυνσης του αορτικού τοιχώματος στο σημείο του μέγιστου μεγέθους, που μπορεί να σπάσει κάτω από συνθήκες αυξημένης πίεσης. Ελεύθερη ρήξη του ανευρύσματος μέσα στον Θώρακα σημαίνει, σχεδόν πάντα, θάνατο του ασθενούς.
Τι προκαλεί την δημιουργία Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής;
Tα Θωρακικά Αορτικά Ανευρύσματα προκαλούνται συχνότερα από αθηροσκλήρωση δηλαδή από σκλήρυνση των αρτηριών, η οποία καταστρέφει το τοίχωμα των αρτηριών. Καθώς οι αρτηρίες είναι φυσιολογικά λείες από την έσω πλευρά τους, καθώς η ηλικία αυξάνει μπορεί να αναπτύξουν αθηροσκλήρωση. Η δημιουργία αυτών των αθηρωματικών πλακών αυξάνει με την πάροδο του χρόνου και οδηγεί τελικά την αορτή σε ελάττωση της ελαστικής της ικανότητας και αδυνάτισμα του τοιχώματος.
Ο κίνδυνος για αθηροσκλήρωση αυξάνεται:
- Σε καπνιστές
- Σε ηλικιωμένους και υπερτασικούς
Με την πάροδο της ηλικίας οι περισσότεροι άνθρωποι αντιμετωπίζουν κάποιου βαθμού απώλεια των ελαστικών ιδιοτήτων του τοιχώματος της αορτής τους. Τα στοιχεία αυτά που χάνουν κατά κύριο λόγο τις ιδιότητες τους, είναι τα λεία μυικά κύτταρα και οι ίνες ελαστίνης, που βρίσκονται στον μέσο χιτώνα της αορτής. Η υπέρταση επιταχύνει την διαδικασία της εκφύλισης του μέσου χιτώνα. Ως αποτέλεσμα, οι ηλικιωμένοι ασθενείς (άνω των 60) με ιστορικό υπέρτασης έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εκφύλισης του μέσου χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος, που με την πάροδο του χρόνου μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό ανευρύσματος.
- Σε όσους έχουν υψηλή χοληστερόλη.
- Σε παχύσαρκους.
- Σε όσους έχουν οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ή περιφερικής αγγειακής νόσου.
Ορισμένα νοσήματα μπορεί επίσης να αδυνατίσουν το αορτικό τοίχωμα και να αυξήσουν τον κίνδυνο δημιουργίας Θωρακικού Αορτικού Ανευρύσματος. Τέτοια νοσήματα είναι:
· To σύνδρομο Marfan (γενετική διαταραχή του συνδετικού ιστού)
· Άλλες μη ειδικές διαταραχές του συνδετικού ιστού (που χαρακτηρίζονται από οικογενειακό ιστορικό ανευρυσμάτων)
· Η παρουσία διγλώχινος αορτικής βαλβίδας
· Η σύφιλη
· Η φυματίωση
Σπάνια ακόμα και ένα τραύμα όπως μια σοβαρή πτώση ή ένα αυτοκινητιστικό ατύχημα μπορεί να προκαλέσει την δημιουργία Θωρακικού Αορτικού Ανευρύσματος.
Με την αύξηση της ηλικίας ο κίνδυνος ανάπτυξης ΑΘΑ αυξάνει. Περισσότεροι άνδρες απ’ ότι γυναίκες διαγιγνώσκονται με αυτή την νόσο και συνήθως σε νεώτερη ηλικία.
Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως ένα σημαντικό ποσοστό από τα ανευρύσματα αυτά έχουν χαρακτήρες που μεταβιβάζονται από γενιά σε γενιά. Είναι σημαντικό ο ασθενής να ενημερώσει τον Ιατρό του για την παρουσία ανευρύσματος σε κάποιο συγγενή του ώστε να αναζητηθεί ο καλύτερος τρόπος διάγνωσης και συνεπώς προστασίας της υγείας του.
Τι συμπτώματα μπορεί να έχει ο ασθενής με Ανεύρυσμα της Θωρακικής Αορτής;
Συνήθως είναι ασυμπτωματικά διότι οι ασθενείς σπάνια αισθάνονται κάποια συμπτώματα. Στην περίπτωση που δώσουν όμως κάποια συμπτώματα πιθανά είναι τα εξής:
- Πόνος στην σιαγόνα, τον τράχηλο ή την ράχη
- Θωρακικός πόνος
- Βήχας, βράγχος φωνής ή δυσκολία στην αναπνοή
Tί είναι ο διαχωρισμός της αορτής;
Ο αορτικός διαχωρισμός συμβαίνει, όταν οι στιβάδες της αορτής, λόγω ενός σκισίματος σε κάποιο σημείο, που ονομάζεται και σημείο εισόδου, διαχωρίζονται μεταξύ τους. Η παρουσία αορτικού ανευρύσματος αυξάνει τον κίνδυνο να συμβεί αορτικός διαχωρισμός. Αορτικός διαχωρισμός μπορεί να συμβεί όμως και σε άτομα με φυσιολογική διάμετρο αορτής.
Ο διαχωρισμός της αορτής μπορεί να συμβεί απότομα προκαλώντας οξύ ισχυρό και διαξιφιστικό άλγος στον Θώρακα ή στην ράχη. Παρόλα αυτά, μπορεί να συμβεί διαχωρισμός και χωρίς συμπτώματα όπως ακριβώς και στην περίπτωση της παρουσίας ασυμπτωματικού ανευρύσματος.
Η κυριότερη αιτία που προκαλεί τον διαχωρισμό της αορτής είναι η υψηλή αρτηριακή πίεση. Ο διαχωρισμός από το σημείο εισόδου επιτρέπει την είσοδο αίματος μέσα στις στιβάδες της αορτής και με αυτό τον τρόπο, λόγω της δύναμης που ασκεί η ροή του αίματος αποχωρίζεται η μία από την άλλη. Εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα ο διαχωρισμός λεπταίνει την αορτή και μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία ανευρύσματος με την προβολή αυτού του αδυνατισμένου τμήματος. Ο σοβαρότερος κίνδυνος βέβαια είναι η ρήξη του διαχωρισμού ή η επέκτασή του που είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρες επιπλοκές.
Πως διαγιγνώσκεται ένα Ανεύρυσμα Θωρακικής Αορτής;
Η πρώιμη διάγνωση ενός θωρακικού ανευρύσματος είναι το σημαντικότερο βήμα στην αντιμετώπισή του. Όσο πιο μεγάλο το ανεύρυσμα ή η ταχύτητα με την οποία αυξάνεται τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα να υποστεί ρήξη. Ο κίνδυνος ρήξεως αυξάνει, όταν το ανεύρυσμα είναι μεγαλύτερο από το διπλάσιο της φυσιολογικής διαμέτρου μίας φυσιολογικής αορτής.
Η διάγνωση ενός Θωρακικού ανευρύσματος είναι δύσκολη, διότι συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα και πολλές φορές η κατάσταση παραμένει αδιάγνωστη, μέχρι να συμβεί ρήξη του ανευρύσματος. Σε υποψία παρουσίας ανευρύσματος, οι συνηθέστερες εξετάσεις που θα γίνουν είναι:
- Aκτινογραφία Θώρακος
- Αξονική Τομογραφία Θώρακος (CT)
- Μαγνητική Τομογραφία Θώρακος (MRI)
- Υπερηχογράφημα της καρδιάς
- Υπερηχογράφημα κοιλίας (αναζήτηση και κοιλιακού ανευρύσματος)
- Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία
Αντιμετώπιση του Θωρακικού ανευρύσματος
Η θεραπεία ενός διαγνωσμένου ανευρύσματος εξαρτάται από το μέγεθός του, την εντόπισή του και την γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
Παρακολούθηση, αναμονή και φαρμακευτική αγωγή
Εάν το ανεύρυσμα είναι μικρής προς μέτριας διαμέτρου (<5 εκατοστά για την ανιούσα αορτή και < 6 για την κατιούσα) και δεν προκαλεί σημαντικά συμπτώματα ο Καρδιοχειρουργός θα συστήσει αναμονή και παρακολούθηση. Με τη στενή παρακολούθηση κάθε 6 μήνες αρχικά και κάθε 12 στην συνέχεια θα παρακολουθείται το ανεύρυσμα για σημεία αύξησης της διαμέτρου ή για άλλες επικίνδυνες καταστάσεις από την αύξηση αυτή.
Εάν συνυπάρχει υψηλή αρτηριακή πίεση, ο Καρδιολόγος θα συστήσει φάρμακα για την ελάττωση της πίεσης και συνεπώς και της πίεσης στο ανευρυσματικό τμήμα της αορτής. Επιπλέον ο γιατρός ίσως να συστήσει και μία ‘’στατίνη’’, που είναι φάρμακο για την ελάττωση της χοληστερόλης του αίματος. Με τον τρόπο αυτό προφυλάσσει την υγεία των αγγείων του σώματος.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Εάν το ανεύρυσμα είναι μεγάλο ή προκαλεί συμπτώματα απαιτείται η διενέργεια της κατάλληλης επέμβασης, για να αποφευχθεί η ρήξη. Το αδυνατισμένο και διογκωμένο τμήμα της αορτής μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά και να αντικατασταθεί με μόσχευμα από συνθετικό υλικό. Εάν το ανεύρυσμα βρίσκεται κοντά στην αορτική βαλβίδα (η βαλβίδα που ρυθμίζει την ροή του αίματος από την καρδιά μέσα στην αορτή) μπορεί να απαιτηθεί να αντικατασταθεί και η αορτική βαλβίδα, κατά την διάρκεια της επέμβασης.
Η αποκατάσταση ενός ανευρύσματος με την ανοικτή χειρουργική μέθοδο είναι πολύπλοκη διαδικασία και απαιτεί εμπειρία από τα μέλη της χειρουργικής ομάδας. Ωστόσο, η μη αποκατάσταση εμφανίζει σαφώς μεγαλύτερο κίνδυνο.
Ενδαγγειακή αντιμετώπιση
Κάτω από ορισμένες συνθήκες και ανάλογα με το είδος του ανευρύσματος ο χειρουργός μπορεί να συστήσει μία νεώτερη μέθοδο που καλείται ‘Ενδαγγειακή χειρουργική επέμβαση’. Αυτό σημαίνει πως η επέμβαση εκτελείται από το εσωτερικό τμήμα της αορτής με την χρήση λεπτών και μακριών σωλήνων που καλούνται καθετήρες. Με την είσοδο αυτών των σωλήνων μέσω μικρών τομών στις βουβωνικές περιοχές, οι καθετήρες μεταφέρουν το μόσχευμα δια μέσου των αρτηριών στην θέση του ανευρύσματος. Το μόσχευμα τοποθετείται στην θέση αυτή και αποκλείει το παθολογικό τμήμα σα νάρθηκας, εξασφαλίζοντας έτσι την κανονική ροή του αίματος. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται σήμερα για την αντιμετώπιση κοιλιακών ανευρυσμάτων και ανευρυσμάτων της κατιούσης θωρακική αορτής. Μετά την επέμβαση με οποιαδήποτε από τις δύο μεθόδους, οι οδηγίες για την περαιτέρω πορεία είναι οι ίδιες όπως και αυτές για οποιοδήποτε καρδιοχειρουργικό ασθενή δηλαδή έλεγχος της υπέρτασης, της χοληστερόλης, του σακχάρου, αερόβια άσκηση και συχνή επανεξέταση από Καρδιολόγο.
Πώς χειρουργούνται τα ανευρύσματα της αορτής;
Ο Καρδιοχειρουργός σας θα καθορίσει σε συνεργασία με τον Καρδιολόγο σας, εάν απαιτείται κάποια επέμβαση για κάποιο ανεύρυσμα της αορτής . Από εκεί και μετά ανάλογα με την θέση και το μέγεθος του ανευρύσματος καθώς και με την λειτουργικότητα της αορτικής βαλβίδας και την γενικότερη κατάσταση της υγείας σας καθορίζεται και το είδος της επέμβασης. Οι κυριότερες επεμβάσεις περιληπτικά είναι οι εξής:
Αντικατάσταση Ανευρύσματος Ανιούσης Αορτής με συνθετικό ευθύ μόσχευμα
Όταν το ανεύρυσμα περιλαμβάνει μόνο την ανιούσα αορτή, αλλά η αορτική ρίζα και η αορτική βαλβίδα είναι φυσιολογικά, η επέμβαση περιλαμβάνει την αντικατάσταση του ανευρύσματος με την παρεμβολή ευθέος συνθετικού μοσχεύματος. Εκτέμνεται το παθολογικό διογκωμένο τμήμα και αντικαθίσταται από το μόσχευμα. Το μόσχευμα κατασκευάζεται από συνθετικό υλικό και έχει πολλές εμπορικές ονομασίες, θα το ακούσετε ως Dacron ή ως Gore-tex.Η διάρκεια της ζωής του θεωρητικά είναι ισόβια.
Αποκατάσταση του ανεύρυσματος με διατήρηση της βαλβίδας
Όταν οι συνθήκες το επιτρέπουν, αντί για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιούμε αντικατάσταση του ανευρύσματος του ασθενούς με διατήρηση της αρχικής βαλβίδας. Αυτός ο τύπος επεμβάσεων εκτελείται σε ασθενείς με ανευρύσματα της αορτικής ρίζας και σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια είναι η φυσιολογική δομή της αορτικής βαλβίδας. Κατά την επέμβαση αυτή επανεμφυτεύουμε την αορτική βαλβίδα και τις στεφανιαίες αρτηρίες μέσα στο μόσχευμα. Το βασικό πλεονέκτημα αυτής της επέμβασης είναι πως αποφεύγεται η χρόνια χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων που απαιτείται σε ορισμένους τύπους συνθετικών βαλβίδων.
Αντικατάσταση της αορτικής ρίζας με βαλβιδοφόρο μόσχευμα
Όταν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε αντικατάσταση της αορτικής ρίζας μαζί με αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση με αντικατάσταση της αορτικής ρίζας με βαλβιδοφόρο μόσχευμα. Στην περίπτωση αυτή, η τεχνητή βαλβίδα έχει ήδη προσαρμοστεί επάνω σε ένα συνθετικό μόσχευμα. Για τις επεμβάσεις αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν και μεταλλικές και βιολογικές (από χοίρο ή βόειες) βαλβίδες. Το πλεονέκτημά τους είναι πως δεν απαιτείται η χρόνια χρήση αντιπηκτικών, ενώ στα μειονεκτήματα τους είναι η βραχύτερη διάρκεια της ζωής τους, σε σχέση με τις μεταλλικές.
Αντικατάσταση του αορτικού τόξου
Η αντικατάσταση του αορτικού τόξου είναι, τεχνικά, μία πρόκληση για τον χειρουργό και για το νοσοκομείο όπου εκτελείται. Για την προστασία του εγκεφάλου κατά την επέμβαση αυτή χρησιμοποιείται ένα ειδικό μόσχευμα με προσαρμοσμένους κλάδους επάνω του, ψύχεται το σώμα του ασθενούς και χορηγείται αίμα πλούσιο σε οξυγόνο στον εγκέφαλο σε όλη την διάρκεια της επέμβασης. Με τη χρήση των τεχνικών αυτών έχει βρεθεί πως οι ασθενείς μας έχουν μικρή πιθανότητα κακής έκβασης.
Θωρακοκοιλιακά Ανευρύσματα
Η αποκατάσταση των ανευρυσμάτων που συμπεριλαμβάνουν το σύνολο της Θωρακοκοιλιακής αορτής απαιτεί μία πολύπλοκη και εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση. Μία πιθανή επιπλοκή των επεμβάσεων αυτών είναι η ελάττωση της παροχής αίματος στον νωτιαίο μυελό, διότι οι αρτηρίες που παρέχουν αίμα στον νωτιαίο μυελό εξέρχονται από αυτό το τμήμα της αορτής. Η προστασία του νωτιαίου μυελού σε όλη την διάρκεια των επεμβάσεων αυτών γίνεται με την βοήθεια εξειδικευμένων αναισθησιολόγων και έχει ελαττώσει σημαντικά το ποσοστό αυτών των επιπλοκών.
Ενδαγγειακή χειρουργική αντιμετώπιση
Σε ορισμένες περιπτώσεις και για συγκεκριμένα ανευρύσματα, που δεν περιλαμβάνουν αυτά της ανιούσης αορτής, έχει εφαρμοστεί τα τελευταία χρόνια μία νεώτερη μέθοδος, που ονομάζεται ενδαγγειακή τοποθέτηση μοσχεύματος. Είναι μία τεχνική που στηρίζεται στις αρχές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Οι επεμβάσεις αυτές εκτελούνται σε ειδικά κέντρα με την συνεργασία Θωρακοχειρουργών και επεμβατικών Ακτινολόγων. Για την εφαρμογή των μεθόδων αυτών, είναι απαραίτητη συγκεκριμένη ανατομία της αορτής. Το κυριότερο πλεονέκτημα είναι η αποφυγή της στερνοτομής που απαιτείται για την διενέργεια της επέμβασης. Μακροχρόνια όμως αποτελέσματα από την εφαρμογή αυτών των τεχνικών δεν υπάρχουν ακόμα.
